Ar juvenīlo idiopātisko artrītu asociēts uveīts

Juvenīls idiopātisks artrīts (JIA) ir biežākais identificētais etioloģiskais cēlonis bērniem ar priekšējo uveītu.

Created: 3. maijs, 2022. gads

Atjaunots: 22. novembris, 2022. gads

Drukāt

Uveīti – acs asinsvadu jeb uveālā trakta iekaisumi, ļoti variablas etioloģijas (izcelsmes), akūtas, recidivējošas vai hroniskas gaitas. Pēc iekaisuma procesa lokalizācijas tos var sadalīt priekšējos, vidējos un mugurējos uveītos, ka arī panuveītos, kad iekaisuma procesā ir iesaistītas gandrīz vai visas acs asinsvadu apvalka/trakta daļas, kas var izpausties ar komplikācijām (sarežģījumiem) vairākās acs ābola struktūrās.

Anatomija (iekaisuma procesa lokalizācijas skaidrojums)

Uvea (latīņu valodā) jeb uveālais trakts ir acs vidējais slānis, kas ir sadalīts priekšējā uvea (īriss jeb varavīksnene, ciliārais ķermenis) un mugurējā uvea (horoidea). Uvea atrodas starp ārējo slāni (sklēra) un iekšējo slāni (tīklene). Priekšējais segments ir atdalīts no mugurējā ar acs lēcu.

1. attēls. Acs anatomija.

Epidemioloģija

Pediatrisko uveītu prevalence variē dažādos pētījumos. Bērniem slimību sastop 2-14% no visiem uveītu gadījumiem, meitenēm salīdzinoši biežāk. Vidējais vecums, kad slimība tiek diagnosticēta, ir 8-9 gadi, un 75% gadījumos tā skar abas acis. Pēc to izcelsmes uveītiem izšķir divas biežākās grupas — idiopātiskus (25% - 54% gadījumu), kad slimības cēlonis nav zināms, un ar juvenīlu idiopātisku artrītu (JIA) saistītus uveītus (15%-47% gadījumu). Lielākā daļa uveītu gadījumu nav pārmantota.

Simptomu apraksts

JIA asociēts uveīts parasti ir bilaterāls (skar abas acis) un negranulomatozs ar smalkiem līdz vidējiem radzenes precipitātiem (nogulsnes uz radzenes iekšējās virsmas – endotēlija), mazākumam mēdz būt granulomatozie precipitāti (afrikāņu izcelsmes bērniem). Svarīgi izvērtēt priekšējās kameras saturu (šūnas, proteīnu nogulsnes). Uz hroniska iekaisuma fona attīstās ,,band” (tulkojot latviski – grupveida) keratopātija (radzenes deģeneratīvs bojājums), mugurējās sinehijas (saaugumi starp zīlīti un lēcas priekšējo virsmu), ciliāras membrānas, hipotonija (intraokulāra spiediena pazemināšanās), katarakta, glaukoma, un ļoti smagos gadījumos ftizis jeb acs ābola atrofija. Vitrīts (stiklveida ķermeņa iekaisums) un makulas tūska (tīklenes centrālas daļas tūska) sastopami salīdzinoši retāk.

Komplikācijas

Vairākos kohorta pētījumos pacientiem ar JIA asociētu uveītu komplikāciju biežums ir 67%.

Komplikācijas: grupveida keratopātija - 32%, mugurējas sinehijas - 28%, katarakta - 22%, okulāra hipertensija - 15%, hipotonija - 9%, redzes nerva diska tūska - 4%, epiretināla membrāna - 4%, makulas tūska – 3%.

1. attēls. Mugurējās sinehijas pie hroniska uveīta iekaisuma.

2. attēls. ,,Band” keratopātija un balta katarakta JIA pacientam.

Cēloņi

Juvenīls idiopātisks artrīts (JIA) ir biežākais identificētais etioloģiskais cēlonis bērniem ar priekšējo uveītu. JIA definēts kā artrīts, kurš ilgst vismaz 6 nedēļas bez redzama iemesla bērniem, jaunākiem par 16 gadiem. Ir vairāki JIA subtipi: sistēmisks artrīts, dažu locītavu artrīts, poliartikulārs artrīts, spondiloartrīts, artrīts ar entezītu, juvenīls psoriātisks artrīts, juvenīls ankilozējošs spondilīts, enteropātisks artrīts, reaktīvs artrīts, nediferencēts spondiloartrīts, nediferencēts artrīts. JIA subtipi, kuri tikai daļēji asociējas ar uveītu, ir oligoartrīts, poliartikulārs artrīts, psoriātisks artrīts un artrīts ar entezītu. Uveīts gandrīz nekad neattīstās bērniem ar sistēmisku artrītu un ļoti reti mēdz būt bērniem ar RF(reimatoīdais faktors) pozitīvu poliartikulāru apakštipu.

Izmeklējumu apraksts

Atšķirībā no vairākām priekšējā uveīta formām, ar dažu locītavu un poliartikulāru JIA saistīts uveīts sākotnēji ir asimptomātisks, to sauc par ,,baltu irītu” acs apsārtuma trūkuma dēļ, tāpēc JIA pacientu uveīta skrīnings ir ārkārtīgi svarīgs.

Dažu locītavu artrīts (skartas 4 vai mazāk locītavas) galvenokārt skar mazas meitenes. Priekšējais uveīts biežāk attīstās tieši šim artrītu tipam, sastop 10%-30% pacientu. Laboratorais marķieris ar augstu prevalenci ir ANA (antinukleāras antivielas), RF (reimatoīdais faktors) praktiski vienmēr ir negatīvs.

Poliartikulārs artrīts (skartas vairāk par 4 locītavām). Biežāk sastop meitenēm, vidējais slimības sākuma vecums ir lielāks, nekā dažu locītavu artrīta gadījumā. Uveīts parādās aptuveni 10% gadījumos. Bērniem var būt pozitīvs ANA testa rezultāts, kas asociējas ar paaugstinātu uveīta attīstības risku. HLA (cilvēka leikocītu antigēns) asociācija nav konsekventi dokumentēta.

JIA asociēta uveīta patoģenēze nav zināma, bet visticamāk tai ir imunoloģisks pamats. Uveīta attīstības risks ir augstāks pirmo 4 gadu laikā pēc diagnosticēta JIA. 90% uveīta gadījumu attīstās pirmo 7 gadu laikā kopš artrīta sākuma. Reizēm uveīts ir atklāts pirms vai pašā sākumā, kopā ar artrīta pirmajiem simptomiem, šādos gadījumos diemžēl prognoze ir sliktāka tāpēc, ka asimptomātiskos gadījumos diagnostika un ārstēšana ir jau novēlota. Īsāks intervāls starp artrīta un uveīta sākumu arī asociējas ar agresīvāku slimības gaitu.

JIA pacientu skrīnings

Regulārs uveīta skrīnings JIA artrīta bērniem ir ļoti svarīgs, jo tas uzlabo slimības prognozi. Skrīninga vadlīnijas balstās uz 4 faktoriem, kas asociējas ar paaugstinātu uveīta risku: artrīta kategorija (apakštips), artrīta sākuma bērna vecums, ANA pozitīva atbilde, slimības ilgums. Latvijā JIA pacientiem pirmajos 4 slimības gados jāapmeklē acu ārsts ik pēc 3 mēnešiem, īpaši tiem bērniem, kam ir ANA pozitīvs JIA. Ja parādās uveīta pazīmes acīs, acu ārsts turpmāk pats nosaka vizīšu biežumu atkarībā no slimības izpausmēm un smaguma pakāpes. Pēc 4 gadiem kopš JIA sākuma acu izmeklēšana skrīninga nolūkos paliek retāka.

Acu izmeklēšanas biežums pacientiem ar dažu locītavu un poliartikulāru JIA

Acu izmeklēšanas biežums mēnešos

ANA+ un ANA- pacientiem

JIA sākums, gados	JIA ilgums, gados	ANA+	ANA-
≤6	≤4	3	6
≤6	>4 un ≤7	6	12
≤6	>7	12	12
>6	≤4	6	12
>6	>4	12	12

Juvenīlas spondiloartropātijas

Tā ir slimību grupa, kura asociējas ar HLA-B27 antigēna esamību, un šajā grupā 25% gadījumos pacientiem attīstās uveīts. Biežāk slimība skar zēnus, un slimības sākums parasti ir agrīnā pusaudžu vecumā. Pastāv diferencētas un nediferencētas formas. Diferencētas iekļauj artrītu ar entezītu, juvenīlu ankilozējošu spondilītu, juvenīlu psoriātisku artrītu, reaktīvu artrītu, un ar IZS (iekaisīgas zarnu slimības) saistītu artrītu (enteropātisku). Vienojošā pazīme diferencētām formām ir entezīts (cīpslu un saišu iekaisums).

Priekšējais uveīts, kas asociējas ar juvenīlām spondiloartropātijām, parasti sākas ļoti akūti, ar fotofobiju (gaismas bailēm), sāpēm un sarkano aci.

Izmeklējumi

Ļoti svarīgi rūpīgi savākt pacienta dzīves un slimību anamnēzi. Oftalmoloģiskā apskate var būt apgrūtinoša maziem pacientiem, kuri vēl nespēj attiecīgi sadarboties, un dažkārt prasa padziļinātu izmeklēšanu vispārējā anestēzijā. Standarta izmeklējumos ietilpst: redzes asuma pārbaude, tonometrija jeb acu spiediena mērīšana, biomikroskopija (spraugas lampa), fundus oculi (acu dibena) apskate cikloplēģijā (ar medikamentozi saplašinātām zīlītēm), acu priekšējo daļu un fundus oculi fotodokumentācija (kas ļoti palīdz diagnostikai un dinamiskai novērošanai), acu ultrasonogrāfija, OCT jeb okulokoherentā tomogrāfija, fluorescentā angiogrāfija.

Laboratoriskā diagnostika: ANA (antinukleārās antivielas), pilna asins aina, RF (reimatoīdais faktors), HLA-B27 antigēns, urīna analīze, urea, kreatinīns.

Ārstniecība, simptomu mazināšana

Sākotnēji terapijā pielieto topiskus jeb lokālus medikamentus acu pilienu veidā. Kortikosteroīdu acu pilieni (Prednisolone acetate 1%, Dexamethasone 0.1%, Loteprednol etabonate 0.5%) ir ļoti efektīvi priekšējā uveīta ārstēšanā. Akūtajā periodā ir nepieciešams plašināt acu zīlītes, lai neveidojas saaugumi starp zīlīti un lēcu, tāpēc pielieto Cyclopentolate hydrochloride (Cyclogyl 1%), Tropicamidum 0.5% (Mydriacyl) vai arī Atropine sulfate 1% pilienus cikloplēģijai, ka arī sāpju sajūtu mazināšanai. Pilināšanas biežums ir atkarīgs no procesa aktivitātes smaguma, citreiz sākumā periodā nepieciešamas pilināt zāles ik katru stundu. Remisijas stadijās nereti lokāli tiek pielietoti NSPL (nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi), lai uzturētu uveītu miera stāvoklī, vai arī, kad iekaisuma aktivitāte ir neizteikta. Ja uveīts komplicējas ar paaugstinātu acu jeb intraokulāro spiedienu, pacientam ordinē acu spiedienu pazeminošās zāles (beta blokatorus, prostaglandīnu analogus un citus).

Smagākajos gadījumos tiek pielietotas kortikosteroīdu injekcijas periokulāri (tuvu acs ābolam), retāk intravitreāli (dūriens iekšā acs ābolā), ka arī steroīdus ordinē perorāli tablešu veidā vai intravenozi (prednizolons, metilprednizolons), pakāpeniski pēc shēmas samazinot medikamentu devu. Ir iespēja steroīdu medikamentus ievadīt acī caur speciālu implantu, kuru ievieto acī ķirurģiskā veidā (Latvijā šo procedūru pagaidām pielieto tikai pieaugušajiem pacientiem). Šo metodi galvenokārt izmanto mugurējo uveītu ārstēšanai.

Lokālus steroīdu preparātus nevar pielietot ļoti ilgstoši, jo tie mēdz izsaukt tādas komplikācijas kā steroīdu inducēta katarakta un okulāra hipertensija, kas var rezultēties ar glaukomu. Arī orālu un intravenozu steroīdu ilgstoša lietošana noved pie sistēmiskām organisma blaknēm (augšanas aizture, osteoporoze, Kušinga sindroms, diabēts, peptiskās čūlas, miopātija, hipertensija, infekciju risks). Tāpēc pēc aktīva iekaisuma remdēšanās agrīni ieteikts uzsākt imūnmodulējošu terapiju, kas ir labākais veids komplikāciju novēršanai, redzes zuduma riska samazināšanai, kontrolējot esošo iekaisumu un veicinot procesa remisiju.

Sistēmiski tiek pievienoti imūnsupresijas medikamenti (biežāk metotreksāts, mikofenolāta mofetils u.c.) un bioloģiskie aģenti (biežāk adalimumab, tocilizumab), kurus lieto ilgstoši, sekojot līdzi vispārējām veselības stāvoklim kopā ar reimatologu un ģimenes ārstu. Metotreksāts ir pirmās izvēles imūnsupresijas medikaments tieši JIA asociēta uveīta gadījumos. Pēc metotreksāta nakošajā dienā papildus jālieto folskābi. Bioloģiskiem medikamentiem adalimumab (TNF-α inhibitors) un infliximab (IgG monoklonālās antivielas) piemīt laba tolerance un efektivitāte bērnu ar uveītiem populācijā.

Ķirurģiska ārstēšana

Pēc pasaules statistikas datiem, bērniem ar JIA asociētu uveītu, kataraktas operācija mēdz būt nepieciešama vidēji 9,8 gadu vecumā. Ļoti svarīgi pareizi ieplānot kataraktas operācijas laiku. Pacientam nedrīkst būt aktīvam iekaisumam acī vismaz 3 mēnešus pirms operācijas. Pēcoperācijas perioda iekaisuma procesa kontrole ir tikpat ļoti nopietna.

,,Band” keratopātiju var ārstēt ķirurģiski, noņemot radzenes epitēliju, pēc tam apstrādājot ar speciālu skābi (EDTA). Fototerapeitiska keratektomija var arī būt pielietota.

Glaukomas ķirurģijā bērnu vecumā priekšroku dod goniotomijai un trabekulotomijai, ja priekšējās kameras kakts paliek redzams. Standarta trabekulektomija saistīta ar augstu rētošanās risku.

Prognoze

Identificētie riska faktori, kuri asociējas ar sliktāku prognozi un komplikāciju attīstību: vīriešu dzimums, agrīns uveīta sākuma vecums, īss periods starp artrīta sākumu un uveīta attīstību, sinehiju esamība pirmajā oftalmoloģiskajā izmeklēšanā.