Retinoblastoma ir rets acu ļaundabīgs audzējs, kas gandrīz vienmēr sastopams tikai bērnībā. Tas attīstās acs iekšējā slānī tīklenē, kas uztver krāsas un gaismu.
Retinoblastomas attīstību nosaka retinoblastomas (RB1) gēna ģenētiskās izmaiņas (mutācijas) nenobriedušajās tīklenes šūnās (retinoblastos). Pastāv pārmantota (iedzimta) un nepārmantota slimības forma. Retinoblastoma var ietekmēt vienu vai abas acis. Lielākajai daļai pacientu tiek skarta tikai viena acs (vienpusēja retinoblastoma), bet aptuveni trešdaļai bērnu audzējs attīstās abās acīs (abpusēja retinoblastoma). Abpusēja slimība galvenokārt raksturīga iedzimtai retinoblastomai. Abpusēja retinoblastoma var būt jau diagnostikas brīdī, bet nereti audzēji acīs attīstās atsevišķi jeb asinhroni – otrā acī audzējs veidojas ārstēšanas laikā vai pēc tās. Audzējs var attīstīties vai nu vienā acs rajonā, vai vairākos (multifokāli). Parasti retinoblastomas aug ļoti ātri. Tās var izplatīties acs ābolā, orbītā un gar redzes nervu centrālajā nervu sistēmā (CNS). Vēlīnās stadijās audzējs var izplatīties arī citos orgānos caur asinsriti un/vai limfātisko sistēmu. Nesaņemot terapiju, slimošana ar retinoblastomu beidzas ar nāvi. Ļoti retos gadījumos (1–2 %) audzējs izzūd bez ārstēšanas (spontāna regresija).
Saslimstība
Retinoblastoma ir visizplatītākais acu ļaundabīgais audzējs bērnībā. Aptuveni 1 no 18 000 dzīvi dzimušiem bērniem attīstās retinoblastoma. Tā ir reta slimība. Retinoblastomas veido apmēram 2 % no visām bērnu un pusaudžu ļaundabīgajām slimībām. Lielāko daļu retinoblastomu diagnosticē zīdaiņiem un maziem bērniem līdz piecu gadu vecumam. Apmēram 80% pacientu ir jaunāki par četriem gadiem. Pēc sestā dzīves gada retinoblastomas sastopamas ārkārtīgi reti.
Nepārtraukti optimizētu diagnostikas procedūru un ārstēšanas formu dēļ šobrīd var izārstēt vairāk nekā 95% bērnu ar retinoblastomu. Bērniem ar vienpusēju retinoblastomu joprojām saglabājas viena pilnīgi neskarta acs ar normālu redzi. Viņu dzīves kvalitāte neatšķiras no veselu vienaudžu dzīves kvalitātes. Arī lielākā daļa pacientu ar retinoblastomu abās acīs saglabā noteiktu redzes asumu vismaz vienā acī. Individuālā prognoze galvenokārt ir atkarīga no pacienta slimības stadijas diagnozes noteikšanas brīdī, kā arī no tā, vai ir iedzimts vai nepārmantots retinoblastomas veids.
Pacientiem ar audzēju, kas norobežots tikai vienā acī, parasti ir lielākas izredzes uz veiksmīgu ārstēšanu, nekā bērniem, kuru slimība diagnosticēta vēlākās stadijās.
Iedzimtas retinoblastomas vispārējā prognoze parasti ir mazāk labvēlīga, salīdzinot ar nepārmantotas saslimšanas iznākumu, jo neatkarīgi no ārstēšanas iedzimta retinoblastoma ir saistīta ar lielāku risku saslimt ar citu ļaundabīgu audzēju citā ķermeņa daļā, piemēram, mīksto audu sarkomu vai osteosarkomu. Šis risks palielinās, ja staru terapija ir daļa no ārstēšanas. Apmēram 5 % bērnu ar iedzimtu, vienpusēju retinoblastomu slimība attīstās arī otrā acī pusotra gada laikā pēc pirmā audzēja diagnosticēšanas.
Ļoti mazas retinoblastomas parasti nerada sūdzības; slimība bieži progresē bez simptomiem ilgākā laika periodā. Veselības problēmas parasti rodas tad, kad audzējs ieaug blakus esošajos audos. Tas var izraisīt redzes traucējumus vai pat redzes zudumu. Acu redzes asuma atšķirības rada šķielēšanu apmēram 25–30 % pacientu.
Visizplatītākā un tipiskākā pazīme, kas sastopama apmēram divām trešdaļām pacientu, ir baltās acs simptoms – balts vai dzeltenīgs zīlītes reflekss jeb atspīdums (leikokorija) noteiktos gaismas apstākļos, piemēram, pēc fotografēšanas ar zibspuldzi. Atšķirībā no labi zināmā sarkano acu efekta fotogrāfijās šajā gadījumā zīlīte iezīmējas balta. Šo stāvokli dēvē arī par “kaķa acs refleksu”, to izraisa plaša audzēja augšana aiz lēcas. Retāk pacienti sūdzas arī par kairinātu, pietūkušu, apsārtušu aci vai sāpēm audzēja augšanas izraisītā paaugstinātā acu spiediena dēļ.
Brīdinājuma pazīmes, kas var liecināt par retinoblastomu:
Viena vai pat vairāku simptomu esamība ne vienmēr norāda uz retinoblastomu vai kādu citu ļaundabīgu audzēju. Dažus no šiem simptomiem var izraisīt samērā nekaitīgi iemesli, kas nav saistīti ar audzējiem, tomēr ieteicams šos simptomus uzskatīt par brīdinājuma pazīmēm un pēc to parādīšanās nekavējoties konsultēties ar ārstu. Retinoblastomas vai jebkuras citas ļaundabīgas slimības gadījumā agrīna diagnostika ir labākais priekšnosacījums veiksmīgai slimības ārstēšanai.
Cēloņi, kāpēc retinoblastoma attīstās, ietver noteiktas ģenētiskas izmaiņas (mutācijas) tīklenes priekšteču šūnās jeb retinoblastos. Šādas izmaiņas var notikt spontāni atsevišķos retinoblastos pirms vai pēc bērna piedzimšanas. Dažreiz izmainīto gēnu bērns manto no mātes vai tēva, bet mutācija var notikt arī ļoti agrīnā augļa attīstības stadijā, tādējādi mutētais gēns atrodas visās ķermeņa šūnās, ieskaitot visas tīklenes šūnas un visas dzimumšūnas (dzimumšūnu mutācija). Tas nozīmē, ka pacients ir piedzimis ar šīs slimības risku un var to nodot arī savām atvasēm. Lielākajai daļai pacientu (apmēram 60 %) izmainītais gēns ir atrodams tikai pašā audzējā. Šiem pacientiem ir nepārmantots (sporādisks) retinoblastomas veids. Aptuveni 40 % retinoblastomu ir iedzimtas, kas nozīmē, ka šiem bērniem var attīstīties audzējs. Tikai apmēram ceturtajai daļai (10–15 %) retinoblastomas pacientu, šāda slimība bijusi arī kādam ģimenes loceklim (ģimenes retinoblastoma). Uzskata, ka atlikušajās trīs ceturtdaļās iedzimtu retinoblastomu ģenētiskās izmaiņas notikušas spontāni.
Neatkarīgi no tā, vai mutācija ir iedzimta vai spontāna (sporādiska), retinoblastomu izraisošās mutācijas ir atrodamas retinoblastomas (RB1) gēnā, kas atrodas 13. hromosomā. Tā kā cilvēka šūnās hromosomas ir pa pāriem, tad katrā šūnā ir arī divi RB1 gēni. Ja retinoblastam ir vismaz viens neizmainīts RB1 gēns, retinoblastoma neattīstīsies. Tikai tad, kad abi RB1 gēni ir izmainīti, veidosies audzējs.
RB1 gēns ir tā sauktais audzējus nomācošais gēns. Tas nozīmē, ka tas veido olbaltumvielu RB1, kas parasti kontrolē šūnu augšanu, tādējādi veicinot to nobriešanu funkcionālās šūnās un novēršot pārāk ātru to augšanu. Ja gēnā ir mutācija, tas nespēj izveidot funkcionālu RB1 proteīnu. Traucēta RB1 olbaltumviela nespēj palīdzēt retinoblastiem nobriest un nedod tiem informāciju, kad jāpārtrauc dalīšanās. Tā rezultātā retinoblastiem trūkst kontroles un tie ātri vairojas, tādējādi veidojot tīklenes ļaundabīgo audzēju. Indivīdiem ar RB1 gēna mutāciju ir paaugstināts risks dzīves laikā saslimt ar cita veida ļaundabīgu audzēju, piemēram, ar osteosarkomu (kaulu audzēju).
Ja pacienta izmeklēšana rada aizdomas par retinoblastomu, turpmākie izmeklējumi un ārstēšana veicama Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā, kurā strādā bērnu ļaundabīgo audzēju speciālisti.
Jaunam pacientam, kuram ir aizdomas par retinoblastomu, būtiski veikt acs dibena pārbaudi (fundoskopija) pie acu ārsta. Ja tiek konstatēts tīklenes audzējs, nepieciešami papildu izmeklējumi (ultrasonogrāfija, magnētiskā rezonanse), lai novērtētu slimības īpašības, piemēram, izmēru un izplatību. Pacientiem veic arī ģenētiskas analīzes RB1 mutācijas noteikšanai.
Pacientiem ar progresējošu slimības stadiju un/vai pirms ķīmijterapijas var veikt papildu izmeklējumus, piemēram, krūškurvja rentgenogrāfiju, lumbālpunkciju mugurkaula kanāla šķidruma izmeklēšanai, kaulu smadzeņu aspirāciju un biopsiju, un/vai kaulu scintigrāfiju.
Tiek izmeklēti arī retinoblastomas pacientu ģimenes locekļi. Bērniem, kuru ģimenē kādam ir konstatēta retinoblastomas (RB1) gēna mutācija vai kāds jau slimojis ar retinoblastomu, ieteicams neilgi pēc dzimšanas veikt RB1 gēna ģenētisko izmeklēšanu. Atkarībā no rezultātiem un pat tad, ja bērnam nav sūdzību vai simptomu, ārsti izvērtēs pārmantošanas risku un noteiks, cik bieži bērns jānovēro pie acu ārsta, lai savlaicīgi atklātu audzēja attīstību un nekavējoties sāktu atbilstošu ārstēšanu.
Pašreizējās ārstēšanas metodes bērniem ar retinoblastomu ir ķirurģija, lokāla staru terapija (brahiterapija), lāzerterapija, krioterapija, termoterapija un ķīmijterapija.
Katram pacientam ar retinoblastomu individuāli piemēro atbilstošu ārstēšanas veidu. Plānojot ārstēšanu, parasti ņem vērā bērna vecumu, to, vai audzējs ietekmē vienu vai abas acis, slimības izplatību jeb stadiju, kā arī to, cik laba redze ir diagnozes noteikšanas brīdī. Ārstēšanas galvenie mērķi: likvidēt ļaundabīgo audzēju, saglabāt dzīvildzi, neizņemt acs ābolu, ja tas ir iespējams, un saglabāt pēc iespējas labāku redzi.
Kopumā pašlaik pastāv šādas divas ārstēšanas stratēģijas:
Acs ābola saglabāšana ir iespējama tikai tad, ja retinoblastoma diagnosticēta agrīnā stadijā. Šajā gadījumā mērķis ir iznīcināt audzēja šūnas, vienlaikus saglabājot pēc iespējas labāku redzi, bet arī pārliecinoties, ka ārstēšana ir pietiekami efektīva, lai pacients neietu bojā šīs slimības dēļ. Ja retinoblastoma diagnosticēta vēlīnā stadijā, parasti veic acs ābola izņemšanu. Ja audzējs ir izplatījies citās ķermeņa daļās (metastāzes), ārstēšana var ietvert arī ķīmijterapiju un/vai staru terapiju.
Pacientu ārstēšana ar vienas acs retinoblastomu (vienpusēja retinoblastoma) Pacientiem ar progresējošu audzēju vienā acī un ar jau izteiktu redzes zudumu diagnozes noteikšanas brīdī ir jāveic acs ābola izņemšana (enukleācija) – tā šobrīd ir visefektīvākā audzēja kontroles metode. Veicot enukleāciju, acs ābolu parasti aizpilda ar taukaudiem. Ir iespējams ievietot orbītas implantu jeb mākslīgu acs ābolu, piemēram, no silikona. Šis implants ir ķirurģiski saistīts ar acs muskuļiem, tāpēc tas pārvietojas tāpat kā acs ābols. Operācijas veidu piemēro katram pacientam individuāli, tas atkarīgs arī no klīnikā pielietotās metodes. Ieguvums no acs ābola izņemšanas pacientiem ar lielu vienpusēju audzēju ir tāds, ka ārstēšana vērsta tikai uz iesaistīto aci, tādējādi ārstēšanas blakusparādības neietekmē veselo aci. Pacients pilnībā zaudēs redzi acī, kura tiek ārstēta, bet, ņemot vērā to, ka lielākajai daļai pacientu ar lielu audzēju diagnozes noteikšanas brīdī jau ir stipri samazināta redze, šāda pieeja ir pamatota. Pacienti, kuriem diagnosticēta maza retinoblastoma vienā acī, var saglabāt aci, izmantojot lokālu staru terapiju, intraarteriālu ķīmijterapiju, kad citostatiskos līdzekļus ievada tieši audzēju apasiņojošajos acs asinsvados, krioterapiju. Tomēr šāda terapija ieteicama tikai pacientiem, kuriem saglabājusies redze un kam ar šīm metodēm var garantēt labu iedarbību uz audzēju. Rūpīgi jāizvērtē šīs pieejas priekšrocības salīdzinājumā ar acs ābola izņemšanu. Ja pacientiem ar vienpusēju retinoblastomu veikta pilnīga audzēja ķirurģiska izņemšana, pēc operācijas parasti nav nepieciešama papildu ārstēšana. Tomēr, ja izņemtās acs histoloģija atklāj plašāku slimību vai pat ļaundabīgo šūnu izplatīšanos blakus audos, piemēram, redzes nervā, asinsvadu apvalkos, ieteicams izmantot pēcoperācijas ķīmijterapiju, lai iznīcinātu gan lokāli atlikušās audzēja šūnas, gan potenciālās mikrometastāzes citās ķermeņa daļās.
Pacientu ārstēšana ar retinoblastomu abās acīs (abpusēja retinoblastoma) Pacientiem ar abpusēju retinoblastomu audzēju var kontrolēt, kombinējot dažādas ārstēšanas metodes. Svarīgi ne tikai iznīcināt audzēju, bet arī saglabāt redzi vismaz vienā acī. Sākotnējā izvēle ir lokāla ārstēšana, piemēram, izmantojot lāzera koagulāciju, krioterapiju, termoterapiju vai brahiterapiju. Pacientus ar mazu retinoblastomu var efektīvi ārstēt, izmantojot vienu vai vairākas lokālās terapijas. Pacientiem, kuriem ir lielāka izmēra retinoblastoma, audzēju samazināšana ar ķīmijterapiju pirms lokālās ārstēšanas ir izrādījusies efektīva pieeja. Dažiem bērniem, kuriem diagnosticēta abpusēja retinoblastoma ar progresējošu slimību vienā acī un izplatīšanos blakus audos (piemēram, redzes nervā, stiklveida ķermenī vai ārējos acs slāņos), un/vai pilnīgu redzes zudumu, šīs acs izņemšana parasti ir izvēles metode. Pacientiem, kuriem vēlāk attīstās progresējoša slimība sākotnēji mazāk skartajā acī, bet joprojām ir saglabāta redze, var apsvērt staru terapiju, kas bieži vien paliek vienīgā iespējamā terapija, lai saglabātu aci. Bet, ja slimība jau ir izraisījusi aklumu, arī otrās acs izņemšana ir vienīgā iespēja saglabāt dzīvildzi. Ņemot vērā, ka ilgtermiņa blakusparādību risks pēc ķīmijterapijas ir mazāks nekā pēc staru terapijas, šobrīd vairāk izvēlas starojuma saudzējošo pieeju, īpaši bērniem, kas jaunāki par vienu gadu, kā arī indivīdiem ar RB1 mutāciju. Tomēr, tā kā ir pierādīta staru terapijas efektivitāte retinoblastomām, kas uz to jutīgas, šādas ārstēšanas riskus un ieguvumus nepieciešams izvērtēt individuāli.
Jaunas terapijas pieejas Jaunu ārstēšanas metožu mērķis ir samazināt acs ābola izņemšanas un lokālās staru terapijas nepieciešamību, kā arī novērst pēc iespējas vairāk sistēmiskās ķīmijterapijas blakusparādību. Viena no daudzsološākajām terapijas pieejām ir intraarteriālā ķīmijterapija, ar kuras palīdzību citostatiskos līdzekļus ievada tieši audzēju apasiņojošajos acs asinsvados. Šī pieeja joprojām ir eksperimentāla, tāpēc pašlaik to neizmanto visos ārstēšanas centros, bet pielieto tikai atsevišķiem pacientiem, kuru slimība nav atbildējusi uz standarta terapiju vai kuriem ir mazs vienas acs audzējs. Sākotnējie rezultāti ir daudzsološi, taču, lai izvērtētu vispārējo iznākumu un ilgtermiņa blakusparādības, ir nepieciešama šo pacientu ilgtermiņa novērošana.
Nepieciešama cieša dažādu speciālistu, piemēram, bērnu hematoonkologa, acu ārsta, ķirurga, radiologa, staru terapeita, sadarbība, kā arī īpaši izmeklējumi, lai apstiprinātu diagnozi un noteiktu retinoblastomas veidu (iedzimta vai sporādiska) un izplatību, kas ir ļoti svarīgi ārstēšanas plānošanai un prognozei.
Pētījumā par retinoblastomas sastopamību globāli, tās prezentāciju un analīzi pēc valsts ienākuma līmeņa kopā piedalījās vairāk nekā 4000 pacientu no 153 valstīm. Pierādījumi liecina, ka daudzi gadījumi tiek diagnosticēti vēlīni, tāpēc svarīga ir agrīna vēža atklāšana, kas var glābt bērna redzi un dzīvību.
No 2019. gada RSKC ir sākta Reto slimību pacientu identifikācijas karšu izsniegšana pacientiem ar retām slimībām. Karte ir pacienta brīvprātīga izvēle, un tā tiek izsniegta bez maksas. Šo karti var iegūt RS pacients, kas ir reģistrēts reto slimību reģistrā.
Reta slimība ir dzīvību apdraudoša vai hroniski novājinoša slimība, kas skar salīdzinoši maz cilvēku. Cilvēkiem ar retu slimību ir nepieciešama īpaša aprūpe un sociālais atbalsts.
Redzes sajūtas sniedz informāciju par priekšmetu formu, lielumu, krāsu un dod organismam iespēju pareizi orientēties ārējās vides apstākļos.
Autors: Maria Yiallouros, izveidots: 2016/04/04. Redaktors: Maria Yiallouros, recenzents: Dr. med. Christine Jurklies; Dr. med. Petra Temming, Tulkojums angļu valodā: PD Dr. med. Gesche Tallen. Pēdējo reizi rediģēts: 2017/05/11
Lohmann D: Die Genetik des Retinoblastoms. WIR Informationsschrift der Aktion für krebskranke Kinder e.V. (Bonn) 2007, 1: 31
Kaatsch P, Grabow D, Spix C: German Childhood Cancer Registry - Jahresbericht / Annual Report 2016 (1980-2015). Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik (IMBEI), Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz 2016
Wieland R, Havers W: Retinoblastome, in: Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer CH, Ritter J: Pädiatrische Hämatologie und Onkologie. Springer Medizin Verlag 2006, 823 [ISBN: 3540037020]
Gutjahr P: Retinoblastome, in: Gutjahr P (Hrsg.): Krebs bei Kindern und Jugendlichen. Deutscher Ärzte-Verlag Köln 5. Aufl. 2004, 499 [ISBN: 3769104285]
Abramson DH, Frank CM: Second nonocular tumors in survivors of bilateral retinoblastoma: a possible age effect on radiation-related risk. Ophthalmology 1998, 105: 573-9; discussion 579 [PMID: 9544627]
Wong FL, Boice JD Jr, Abramson DH, Tarone RE, Kleinerman RA, Stovall M, Goldman MB, Seddon JM, Tarbell N, Fraumeni JF Jr, Li FP: Cancer incidence after retinoblastoma. Radiation dose and sarcoma risk. JAMA : the journal of the American Medical Association 1997, 278: 1262 [PMID: 9333268]
Imhof SM, Moll AC, Hofman P, Mourits MP, Schipper J, Tan KE: Second primary tumours in hereditary- and nonhereditary retinoblastoma patients treated with megavoltage external beam irradiation. Documenta ophthalmologica. Advances in ophthalmology 1997, 93: 337 [PMID: 9665291]
Eng C, Li FP, Abramson DH, Ellsworth RM, Wong FL, Goldman MB, Seddon J, Tarbell N, Boice JD Jr: Mortality from second tumors among long-term survivors of retinoblastoma. Journal of the National Cancer Institute 1993, 85: 1121 [PMID: 8320741]
Draper GJ, Sanders BM, Kingston JE: Second primary neoplasms in patients with retinoblastoma. British journal of cancer 1986, 53: 661 [PMID: 3718823]
Houston SK, Murray TG, Wolfe SQ, Fernandes CE: Current update on retinoblastoma. International ophthalmology clinics 2011, 51: 77 [PMID: 21139478]
Shields CL, Shields JA: Intra-arterial chemotherapy for retinoblastoma: the beginning of a long journey. Clinical & experimental ophthalmology 2010, 38: 638 [PMID: 20584015]
Shields CL, Shields JA: Retinoblastoma management: advances in enucleation, intravenous chemoreduction, and intra-arterial chemotherapy. Current opinion in ophthalmology 2010, 21: 203 [PMID: 20224400]
