Stargardta slimība

Stargardta slimība jeb Stargarda makulas distrofija ir biežāk sastopamā juvenīlā makulas distrofija.

Created: 5. decembris, 2021. gads

Atjaunots: 6. jūnijs, 2023. gads

Drukāt

Šī saslimšana nereti ir cēlonis pārmantotai centrālās redzes disfunkcijai gados jauniem cilvēkiem. Stargardta slimība ir sastopama 1:8000 līdz 1:10000 iedzīvotāju. Pirmo reizi slimību 1909. gadā aprakstīja Karls Stargards. Lai gan kopš tā laika ir atklāta gan slimības ģenētiskā komponente, gan slimības patofizioloģija, tas nav devis nekādus uzlabojumus efektīvas slimības ārstēšanas atrašanā.

Simptomu apraksts

Stargardta slimība visbiežāk sāk izpausties otrajā vai trešajā mūža dekādē. Slimības galvenā pazīme ir lēni progresējoša abpusēja redzes pazemināšanās, tipiski diapazonā no 0,6 līdz 0,1. Klasiski Stargardta slimības izpausmes acs mugurējā polā raksturojas ar juvenīlā vecumā sākušos tīklenes centrālās bedrītes atrofiju (acs dibenam raksturīgie bojājumi ir “izsistas bronzas” krāsā), tiem apkārt – skaidri dzeltenīgi apaļi vai zivjveida formas plankumi tīklenes pigmentepitēlija līmenī. Šie plankumi tīklenē radiāli izplešas virzienā no tīklenes centrālās bedrītes uz perifēriju. Perifoveāla tīklenes pigmentepitēlijs veido makulai raksturīgo “buļļa acs” izskatu, kas tik ļoti raksturīgs Stargarda slimībai. Līdz ar slimības progresēšanu, pacientam var attīstīties ekstramakulāra pigmentepitēlija, horiokapilāra atrofija. Bieži tīklenes pigmentepitēlijs peripapillāri norobežojas, šim notikumam nav skaidrs darbības mehānisms.

Klīnisko pazīmju izpausme un progresēšana Stargardta slimības gadījumā atšķiras. Fundus flavimaculatus ir termins, ar ko apzīmē viscaur tīklenei plaši izplatītus dzeltenīgus plankumus. Svarīgi atzīmēt, ka vizuālais slimības izskats acs mugurējā polā nekorelē ar klīnisko pazīmju smaguma pakāpi.

1. attēls. Stargardta slimības pazīmes.

(1A,1B) Acs mugurējā pola attēls: redzama abpusēja makulas atrofija, tīklenē redzami izkliedēti zivjveida formas bojājumu laukumi.

(2A,2B) Fluoresceīna angiogrāfijas

(FA) izmeklējumā redzama tumša dzīslene un hipofluorescenti zivjveida formas.

Cēloņi

Slimību visbiežāk izraisa mutācijas ABCA4 gēnā, to parasti pārmanto autosomāli recesīvā veidā (attēlā – tas nozīmē, ka abiem vecākiem ir slimību saturošais gēns). Tomēr pastāv arī daži autosomāli dominanti pārmantošanas gadījumi (pietiek ar to, ka tikai vienam no vecākiem ir slimību saturošais gēns). ABCA4 gēns ir ATF saistošais transmembrānas proteīns, ko ekspresē uz vālīšu ārējiem segmentiem, un tas ir iekļauts retināla (dabiskā A vitamīna atvasinājuma) transportā. Mutācijas ABCA4 gēnā Stargardta slimības gadījumā rada retināla uzkrāšanos fotoreceptoru un tīklenes pigmentepitēlija struktūrās. Retināls ķīmisku darbību rezultātā pārveidojas par nākamo A vitamīna priekšteci – A2E proteīnu. A2E ir lipofuscīna (dzeltenīgi brūns pigments) sastāvdaļa, kas nozīmē to, ka tīklenes pigmentepitēlijā un fotoreceptoros pastiprināti uzkrājas lipofuscīns. Starp citu, ABCA4 gēna mutācijas rada arī citus tīklenes bojājumus, tajā skaitā vālīšu un nūjiņu deģenerāciju, dažas pigmentozā retinīta formas. Šie tīklenes bojājumi ir saistīti ar paaugstinātu vecuma makulas deģenerācijas attīstības risku. Kaut gan 95% no visiem slimības gadījumiem satur tieši ABCA4 mutācijas, slimība var attīstīties arī tad, ja ir mutācijas ELOVL4, BEST1 un PRPH2 gēnos.

2. attēls. Mutācijas.

Izmeklējumu apraksts

Fluorescīna angiogrāfija (FA), acs dibena autofluorescence (FAF – attēlo uzkrāto lipofuscīnu tīklenē) un optiskās koherences tomogrāfija (OCT) būtiski palīdz Sartgarda slimības diagnostikai un raksturošanai.

Būtiska slimības pazīme, ko var redzēt FA izmeklējumos, ir “tumša dzīslene”. Šī pazīme ir sastopama teju 80% gadījumu. Dzīslene izskatās tumša, jo lipofuscīns, kurš uzkrājies subretināli, bloķē dzīslenes fluorescenci, tādējādi izskatās, ka tīklene ir hiperfluorescenta, savukārt dzīslene – hipofluorescenta.

FAF izmeklējums agrīnās Stargarda slimības stadijās atklāj hiperautofluorescenci tīklenes laukumos, kur ir akumulējies lipofuscīns, kā arī hipoautofluorescenci vietās, kur ir notikusi tīklenes pigmentepitēlija atrofija.

OCT izmeklējumā parādās tīklenes ārējo un iekšējo fotoreceptoru slāņu sabrukums vai pilnīgs zudums, kas nereti kombinējas ar tīklenes ārējo slāņu plānināšanos.

Retos gadījumos (biežāk bērniem ar Stargardta slimību) pacientiem veic arī elektroretinogrāfijas izmeklējumu (ERG). Šādos gadījumos standarta pilna lauka ERG izmeklējums parasti ir normāls, dažiem pacientiem var novērot skotopisko un fotopisko līkņu samazināšanos. Multifokālu ERG var izmantot kā palīgdiagnostikas metodi bērniem agrīnai Stargardta slimības atklāšanai.

3. attēls. (3A,3B) FAF izmeklējumā redzami hiperfluorescenti laukumi, kas mijas ar hipofluorescences laukumiem (attiecīgi – lipofuscīna uzkrāšanās vietas un tīklenes pigmentepitēlija atrofija). (4A, 4B) OCT – horizontālajos un vertikālajos griezienos redzama tīklenes ārējo slāņu sabrukšana.

Ārstniecība, simptomu mazināšana

Šobrīd slimību nav iespējams izārstēt, tomēr rūpīga pacientu atklāšana un izmeklēšana spēj dot cerību jaunu gēnu terapijas vai patofizioloģiskas terapijas atklāšanā. Šobrīd pasaules mērogā tiek izstrādāti klīniskie gēnu terapijas pētījumi. Nesen tika publicēti 12 mēnešus ilga pētījuma dati, kura rezultāti vērtējami pozitīvi – uzlabojās Stargarda slimības pacientu redzes asums un dzīves kvalitāte.

Profilakse

Tā kā Stargardta slimībai ir mainīga klīniskā aina, arī tās ietekme uz redzi ir mainīga. Uzskata, ka pacientiem ar šo slimību redzes asums var samazināties līdz pat 0,1 vai sliktāk, lielākajā daļā gadījumu, sasniedzot šo robežu, redzes asums nostabilizējas. Stargardta slimības pacientiem ieteicams izvairīties no atrašanās tiešos saules staros (spilgtā saules gaisma noved pie retināla formatēšanās fotoreceptoros, kas veicina lipofuscīna uzkrāšanos). Tāpat pacientiem ieteicams izvairīties no smēķēšanas un A vitamīna lielu devu lietošanas, kas veicina lipofuscīna uzkrāšanos un pasliktina slimības stāvokli.

Daļai pacientu redzes asums nemainās gadiem, turpretim citi piedzīvo progresējošu pakāpenisku redzes samazināšanos.