Jūinga sarkoma
Jūinga sarkoma ir bērnu un pusaudžu ļaundabīgs audzējs. Tas ir solīds (lokalizēts) ļaundabīgs audzējs, kas galvenokārt attīstās kaulā vai mīkstajos audos ap to.
Atjaunots: 6. jūnijs, 2023. gads
Jūinga sarkoma retāk attīstās citos mīkstajos audos – saistaudos, taukos, muskuļos vai perifēro nervu audos. Slimība ir nosaukta Ņujorkas ļaundabīgo audzēju pētnieka Džeimsa Jūinga (James Ewing, 1866–1943) vārdā, kurš aprakstīja audzēju 1921. gadā. Lielākā daļa Jūinga sarkomu aug un izplatās ļoti ātri, tāpēc bez efektīvas ārstēšanas šī slimība beidzas ar nāvi.
Jūinga sarkoma var attīstīties jebkurā kaulā. Visbiežāk tas ir iegurnis, kam seko augšstilbu un apakšstilbu garie kauli, ribas, lāpstiņa un mugurkauls.
Audzējs var izplatīties gan kaulā, gan apkārtējos mīkstajos audos. Retos gadījumos (apmēram 15%) Jūinga sarkoma attīstās tieši mīkstajos audos, tas ir, ārpus kaula, to neiesaistot. Šajā gadījumā to sauc par ekstraskeletālu (ekstraosālu) Jūinga audzēju.
Jūinga sarkoma ātri aug un agrīnā stadijā veido metastāzes. Apmēram ceturtdaļai pacientu diagnozes noteikšanas brīdī jau ir metastāzes, galvenokārt plaušās, bet arī kaulos un kaulu smadzenēs. Turklāt gandrīz visiem pacientiem ir mazas metastāzes (tā sauktās mikrometastāzes), kuras vēl nevar noteikt ar parastajām izmeklēšanas metodēm. Tāpēc Jūinga sarkomu uzskata par slimību, kas ietekmē visu organismu (sistēmiska slimība).
Sastopamība
Jūinga sarkoma ir otrs biežākais kaulu audzējs bērniem un pusaudžiem. Tā veido apmēram 2% no visām ļaundabīgajām slimībām bērna un pusaudža gados. Jūinga sarkomu diagnosticē apmēram 2 no 1 000 000 bērnu līdz 15 gadu vecumam un 2,4 no 1 000 000 pusaudžu vecumā no 15 līdz 25 gadiem. Vairāk nekā puse pacientu saslimst vecumā no 10 līdz 20 gadiem, biežāk pusaudžu vecumā no 12 līdz 17 gadiem. Slimība mēdz attīstīties arī zīdaiņiem un skolas vecuma bērniem, kā arī pieaugušajiem. Zēniem slimība attīstās biežāk nekā meitenēm (dzimuma attiecība ir 1,2:1).
Histoloģiskās īpašības un audzēja veidi
Jūinga sarkoma ir viens no primitīvajiem ļaundabīgajiem audzējiem. Joprojām nav zināms, no kuras izcelsmes šūnām tā attīstās. Šobrīd zināms, ka tā attīstās no nenobriedušām (nediferencētām) audu šūnām, tā sauktajām mezenhimālajām cilmes šūnām jeb no primitīvajām, neiroektodermālajām cilmes šūnām.
Jūinga sarkomas šūnas no citu ļaundabīgu audzēju šūnām var atšķirt tikai ar īpašu izmeklējumu palīdzību. Vēl nesen Jūinga sarkomu grupā tika izšķirti dažāda veida audzēji, pamatojoties uz audu īpašībām un audzēja lokalizāciju. Tie ietvēra klasisko Jūinga sarkomu, perifēro ļaundabīgo primitīvo neiroektodermālo audzēju, krūškurvja sienas Askina audzēju un mīksto audu Jūinga audzēju. Saskaņā ar pašreizējo Pasaules Veselības organizācijas klasifikāciju (PVO klasifikācija) šie audzēji ir sagrupēti vienā vienībā, kas nozīmē, ka parasti lieto tikai terminu “Jūinga sarkoma”. Visas Jūinga sarkomas ir izteikti ļaundabīgas.
Simptomu apraksts
Līdz šim visizplatītākie Jūinga sarkomas izraisītie simptomi ir sāpes un pietūkums audzēja skartajā zonā.
Sāpes var būt nepastāvīgas un parasti ir saistītas ar aktivitātēm, taču nakts laikā tās pilnībā neizzūd. Palielinoties audzējam, papildus sāpēm var būt redzams un/vai taustāms, iespējams, apsārtis pietūkums, kas var būt saistīts ar kustību zudumu. Nereti šos simptomus sākotnēji nepareizi interpretē kā augšanas sāpes, kaulu iekaisumu vai sporta traumas sekas.
Tā kā Jūinga sarkoma var attīstīties praktiski visos kaulos un mīkstajos audos, simptomi katram pacientam ir atšķirīgi. Ja audzējs ir mugurkaulā vai nervos, var attīstīties neiroloģiski simptomi, piemēram, kustību traucējumi. Krūškurvja vai augšstilba audzējs ilgstoši var palikt nepamanīts. Aptuveni trešdaļai pacientu attīstās tādi vispārēji simptomi kā drudzis, slikta dūša, svara zudums un/vai vispārējs nogurums, kas var liecināt, ka slimība jau ir progresējusi. No pirmajiem simptomiem līdz slimības pierādīšanai var paiet dažas nedēļas vai mēneši. Noderīgi zināt: bērniem un pusaudžiem ar šeit aprakstītajiem simptomiem ne vienmēr ir Jūinga sarkoma vai cits ļaundabīgs kaulu audzējs. Tomēr, lai izslēgtu ļaundabīgu slimību, ieteicams rūpīgi pārbaudīt jebkura veida kaulu sāpes pie pieredzējuša pediatra.
Cēloņi
Jūinga sarkomas cēloņi nav zināmi. Būtiska loma nav ne ārējiem ietekmējošiem faktoriem, piemēram, iepriekšējai staru terapijai, ne iedzimtiem ģenētiskiem faktoriem. Tomēr slimība biežāk novērojama gaišādaino (kaukāziešu) populācijā. Ir arī zināms, ka Jūinga sarkomas šūnās ir noteiktas izmaiņas 22. hromosomā, kas ietver noteiktu gēnu – tā saukto Jūinga sarkomas gēnu (EWS gēnu). Izmaiņas izraisa hromosomu segmentu apmaiņa (translokācija), galvenokārt starp EWS gēnu 22. hromosomā un gēnu 11. hromosomā. Visizplatītākā translokācija 85% gadījumu (saukta par t (11; 22) (q24; q12) translokāciju) ir tik tipiska Jūinga sarkomai, ka tās noteikšana ļauj diagnosticēt slimību. Ir zināmas arī citas ģenētiskās izmaiņas, kas sastopamas Jūinga sarkomas gadījumā. Ģenētiskie defekti, kas attīstās šādu noviržu dēļ, veselās šūnas pārveido par ļaundabīgām. Šīs ģenētiskās izmaiņas parasti netiek pārmantotas.
Izmeklējumu apraksts
Ja pacienta izmeklēšana rada aizdomas par ļaundabīgu kaulu audzēju, turpmākie izmeklējumi un ārstēšana veicama Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā, kurā strādā bērnu ļaundabīgo audzēju speciālisti.
Laboratoriskie izmeklējumi
Jūinga sarkomas diagnosticēšana ietver dažādu izmeklējumu veikšanu. Lai gan nav konkrētu asins analīžu (audzēju marķieru), kas varētu īpaši norādīt uz Jūinga sarkomu, dažādas novirzes analīzēs var sniegt sākotnējo informāciju par slimības veidu un/vai palīdzēt to atšķirt no citiem audzējiem.
Attēldiagnostika audzēja noteikšanai
Aizdomas par ļaundabīgu kaulu audzēju parasti var apstiprināt ar tipiskām pazīmēm rentgena uzņēmumā. Izmantojot papildu attēlveidošanas metodes, piemēram, magnētisko rezonansi (MR) un/vai datortomogrāfiju (DT) ar kontrastvielu, var noteikt precīzu audzēja atrašanās vietu, lielumu un tā robežas ar citām blakusesošām struktūrām, piemēram, muskuļu un cīpslu audiem vai locītavas kapsulas. Ar šīm metodēm ir skaidri redzamas arī esošās metastāzes. Šie izmeklējumi kalpo arī par pamatu operācijas plānošanai un slimības gaitas novērošanai ķīmijterapijas laikā.
Audzēja audu izmeklēšana un pārbaude
Lai apstiprinātu Jūinga sarkomas diagnozi, vienmēr jāņem audu paraugs (jāveic biopsija). Tas jādara ārstiem, kuri specializējas sarkomas ķirurģijā, tādējādi nodrošinot, ka biopsijai izvēlētā piekļuve neradīs problēmas turpmākajā ārstēšanā. Veiktās biopsijas audu paraugus izmeklē vairāki speciālisti gan histoloģiski, gan imūnhistoķīmiski un molekulāri ģenētiski. Molekulāri ģenētiskajai pārbaudei ir īpaša nozīme, jo Jūinga sarkomai raksturīgo ģenētisko izmaiņu noteikšana apstiprina Jūinga sarkomas diagnozi un ļauj to atšķirt no citiem līdzīgiem audzēja tipiem.
Slimības izplatības noteikšana
Kad Jūinga sarkomas diagnoze ir noteikta, veic turpmākos izmeklējumus, lai noskaidrotu slimības izplatīšanos. Lai atklātu vai izslēgtu metastāzes plaušās, veic rentgena izmeklēšanu un krūškurvja datortomogrāfiju. Kaula metastāžu meklēšanai izmanto skeleta scintigrāfiju ar vāji radioaktīvi iezīmētu tehnēciju (Tc99). Skeleta scintigrāfijas vietā arvien biežāk izmanto pozitronu emisijas tomogrāfiju (PET) ar 18-fluor-dezoksiglikozi, radioaktīvi iezīmētu cukuru (FDG-PET); šo metodi pašlaik pārbauda arī pētījumos.
Lai noteiktu, vai ietekmētas kaulu smadzenes, jāveic arī kaulu smadzeņu punkcijas biopsija. Atkarībā no slimības un ārstēšanas situācijas var pievienot papildu izmeklējumus, piemēram, visa ķermeņa magnētisko rezonansi vai visa ķermeņa PET. Pēdējo var kombinēt arī ar datortomogrāfiju (PET/DT). Var būt nepieciešama lumbālpunkcija jeb mugurkaula kanāla šķidruma parauga paņemšana izmeklēšanai, ja ir aizdomas par centrālās nervu sistēmu iesaistīšanos.
Ārstniecība, simptomu mazināšana
Pirms ārstēšanas uzsākšanas pārbauda sirds funkcijas (elektrokardiogrāfija un ehokardiogrāfija), nieru un plaušu funkcijas, kā arī veic dažādas asins analīzes. Izmaiņas, kas var attīstīties terapijas laikā, iespējams labāk izvērtēt, pamatojoties uz šādiem sākotnējiem izmeklējumiem un attiecīgi ņemt vērā ārstēšanas laikā.
Terapijas plānošana
Pēc diagnozes noteikšanas plāno terapiju. Lai varētu veikt pēc iespējas individuālāku un pacientam pielāgotu ārstēšanu (pielāgota riskam), ārstēšanas komanda ņem vērā noteiktus faktorus, kas ietekmē pacienta prognozi (tā sauktos riska vai prognostiskos faktorus). Svarīgi prognostiskie faktori pacientiem ar Jūinga sarkomu ir audzēja veids, lokalizācija un izplatība (lokalizēta vai audzējs ar metastāzēm), kā arī paša audzēja lielums. Turklāt ļoti svarīga loma ir arī pacienta vecumam diagnozes noteikšanas brīdī, tam, vai audzēju ķirurģiski var izņemt pilnībā vai daļēji, kā arī tam, kā slimība reaģē uz ķīmijterapiju. Visus šos faktorus ņem vērā ārstēšanas plānošanā, lai sasniegtu vislabāko iespējamo rezultātu.
Terapija
Pacients ar Jūinga sarkomu jāārstē iestādē ar bērnu onkoloģijas nodaļu. Tur augsti kvalificēts personāls (ārsti, medmāsas) specializējas bērnu ļaundabīgo audzēju ārstēšanā un pārzina modernākās terapijas metodes. Ārstēšana ar starptautiski izstrādātiem un nepārtraukti pilnveidotiem terapijas plāniem. Ārstēšanas mērķis ir izārstēt pacientu, vienlaikus saglabājot pēc iespējas zemāku blakusparādību un ilgstošu seku risku.
Ārstēšanas metodes
Ārstēšana sastāv no operācijas un/vai staru terapijas, kā arī ķīmijterapijas. Atsevišķiem pacientiem var nozīmēt lielu devu ķīmijterapiju, kam seko autologu cilmes šūnu transplantācija.
Staru terapijā izmanto augstas enerģijas starus (fotoni vai protoni), kas no ārpuses caur ādu apstaro audzēja skarto reģionu. Tie nodara kaitējumu audzēja šūnu genomam un tādējādi noved pie to bojāejas.
Ķīmijterapijas laikā ievada medikamentus, kas kavē šūnu augšanu, to mērķis ir apturēt ļaundabīgo šūnu augšanu vai tās iznīcināt. Lokālo slimības kontroli veic ar operāciju un starojumu. Nepieciešama papildu ķīmijterapija, jo ir pierādīts, ka tikai ar ķirurģisku iejaukšanos un/vai staru terapiju var izņemt audzēju, bet vēlāk gandrīz vienmēr attīstās metastāzes. Tādēļ nepieciešama ārstēšana, kas, tāpat kā ķīmijterapija, ietekmē visu ķermeni (tā sauktā sistēmiskā terapija). Tomēr arī viena pati ķīmijterapija nevar aizstāt lokālo terapiju. Tā kā Jūinga sarkomas ārstēšana var būt saistīta ar akūtām blakusparādībām, ārstēšanas laikā izmanto atbalstošus terapijas pasākumus, lai novērstu un/vai ārstētu šīs blakusparādības.
Ārstēšanas process
Parasti lokālā terapija (operācija un staru terapija) notiek starp divām ķīmijterapijas fāzēm. Kopējais ārstēšanas ilgums ir apmēram 10–12 mēneši. Izšķir šādas terapijas fāzes: ķīmijterapija pirms lokālās terapijas, lokālā terapija, ķīmijterapija pēc lokālās terapijas.
1. Ķīmijterapijas fāze pirms lokālās terapijas
Ārstēšana visiem pacientiem sākas ar intensīvu ķīmijterapiju (to sauc arī par indukcijas ķīmijterapiju), kas ilgst vairākas nedēļas. Šīs ķīmijterapijas mērķis ir samazināt un/vai iznīcināt audzēju un visas iespējamās metastāzes, tādējādi padarot turpmāko operāciju drošāku un tādējādi pēc iespējas efektīvāku. Turklāt ķīmijterapija ir paredzēta, lai apkarotu vēl neredzamās mikrometastāzes un novērstu audzēja tālāku izplatīšanos.
Lai iznīcinātu pēc iespējas vairāk ļaundabīgo šūnu, izmanto dažādu šūnu augšanu kavējošu medikamentu (citostātiķu) kombinācijas, kas izrādījušies īpaši efektīvi Jūinga sarkomas terapijā. Tie ietver, piemēram, vinkristīnu, ifosfamīdu, doksorubicīnu un etopozīdu u.c. Citostatiskos līdzekļus lieto infūziju (medikamentus ievada vēnā, izmantojot sistēmu vai īpašu ievades iekārtu) veidā vairākos ķīmijterapijas ciklos, kuri ilgst vairākas dienas; šajā laikā pacients atrodas slimnīcā. Terapijas pārtraukumos pacients parasti var atrasties mājās; slimnīcā jāatgriežas tikai tad, ja rodas smagas blakusparādības.
2. Lokālā terapija – ķirurģija un staru terapija
Lokālā terapija notiek ķīmijterapijas laikā vai pēc tās. Pacientam veic operāciju, lai izņemtu audzēju un tā metastāzes, ja tas ir iespējams. Tomēr bieži, ņemot vērā audzēja stāvokli funkcionāli svarīgos ķermeņa reģionos, pilnīga audzēja izņemšana nav iespējama, tāpēc papildus veic staru terapiju. Kombinētā ārstēšana samazina slimības atkārtošanās risku.
Ja audzējs ir kādā no ekstremitātēm, tagad bieži ir iespējams izvairīties no ekstremitātes amputācijas, pateicoties ķīmijterapijai un/vai staru terapijai, kā arī sasniegumiem ķirurģijā.
Pēc operācijas patologs pārbauda izņemto audzēju, lai noteiktu, cik labi slimība reaģējusi uz saņemto ķīmijterapiju. To mēra pēc atlikušo dzīvo audzēja šūnu proporcijas. Ja proporcija ir mazāka par 10%, atbildi uz terapiju uzskata par labu. Ja joprojām dzīvo audzēja šūnu īpatsvars ir 10% vai vairāk, to sauc vāju atbildi uz terapiju. Šo atbildes reakciju ņem vērā turpmākajā ārstēšanā.
Labi zināt: ja iespējams, metastāzes ārstē lokāli tāpat kā primāro audzēju, tas ir, ķirurģiski izņemot un/vai apstarojot.
3. Ķīmijterapijas fāze pēc lokālās terapijas
Pēc lokālās terapijas turpinās ķīmijterapija (to sauc arī par konsolidācijas ķīmijterapiju). Ārstēšanas intensitāte ir atkarīga no audzēja lieluma un tā, vai diagnozes noteikšanas brīdī bijušas metastāzes, kā arī no tā, cik labi audzējs reaģējis uz pirmsoperācijas ķīmijterapiju. Pamatojoties uz šiem faktoriem, izdala slimības riska grupas, un atbilstoši tam pacientam pielāgo terapijas programmu. Pacienti turpina saņemt konsolidācijas ķīmijterapijas kursus, lietojot vairāku medikamentu kombinācijas, piemēram, ifosfamīdu, ciklofosfamīdu, aktinomicīnu D, vinkristīnu. Tāpat pielieto augstu devu ķīmijterapiju, piemēram, busulfānu un melfalānu, kā arī autologu cilmes šūnu transplantāciju. Ja metastāzes ir plaušās vai citos orgānos, nepieciešams veikt arī mērķētu terapiju – operāciju un/vai staru terapiju.
Atkārtotas slimības ārstēšana
Neskatoties uz uzlabotām ārstēšanas iespējām un metodēm, 30–40% pacientu ar Jūinga sarkomu joprojām cieš no slimības recidīva jeb atkārtošanās. Prognoze ir mazāk labvēlīga nekā sākotnējās slimības gadījumā. Šiem pacientiem pašlaik nav standarta terapijas. Ārstēšana ietver ķīmijterapiju ar vairākiem medikamentiem, piemēram, etopozīdu, irinotekānu vai topotekānu un ifosfamīdu, ciklofosfamīdu un temozolomīdu, kā arī staru terapiju, ķirurģisku operāciju vai šo metožu kombināciju. Var apsvērt arī lielu devu ķīmijterapiju ar autologu cilmes šūnu transplantāciju. Ja izārstēt pacientu vairs nav iespējams, galveno uzmanību pievērš pacienta dzīves kvalitātes uzturēšanai, piemēram, mazinot sāpes un saglabājot funkcijas (paliatīvā terapija).
Terapijas optimizācijas pētījumi
Lielākajos pasaules ārstniecības centros, tostarp arī Latvijā, bērnus un pusaudžus ar Jūinga sarkomu ārstē saskaņā ar standartizētiem ārstēšanas protokoliem. To mērķis ir uzlabot pacientu ilgtermiņa izdzīvošanas rādītājus, vienlaikus saglabājot pēc iespējas zemāku ar ārstēšanu saistītu ilgtermiņa iedarbību.
Terapijas optimizācijas pētījumi ir kontrolēti klīniski pētījumi, kuru mērķis ir ārstēt pacientus atbilstoši jaunākajām zināšanām un vienlaikus uzlabot un turpināt attīstīt ārstēšanas iespējas.
Prognoze
Jūinga sarkomas prognoze bērniem un pusaudžiem ir atkarīga no dažādiem faktoriem. Jo īpaši izšķiroša ir audzēja atrašanās vieta un lielums, tā izplatība organismā un slimības atbilde uz pirmsoperācijas ķīmijterapiju.
Pēdējo desmitgažu laikā, pateicoties intensīvas, kombinētas ķīmijterapijas ieviešanai un standartizētai terapijai, Jūinga sarkomas pacientu izdzīvošanas iespējas ir ievērojami uzlabojušās.
Kaut arī izdzīvošanas iespēja 60. gados tikai ar staru terapiju vai operāciju bija mazāka par 10%, šodien, kombinējot lokālo terapiju un ķīmijterapiju, vidēji aptuveni 70% pacientu ar lokalizētu slimību jeb bez redzamām metastāzēm tiek izārstēti ilgtermiņā.
Labvēlīgas prognozes priekšnoteikums parasti ir tas, ka audzēju var pilnībā izņemt un ka slimība labi atbild uz ķīmijterapiju.
Neskatoties uz intensīvu ķīmijterapiju, pacientiem, kuriem diagnozes noteikšanas brīdī jau atklāj metastāzes, joprojām ir nelabvēlīga prognoze – divu gadu izdzīvošanas rādītāji vidēji ir aptuveni 20–25%. Izdzīvošanas iespējas pacientiem ar individuālām operējamām plaušu metastāzēm ir labākas nekā pacientiem ar metastāzēm kaulos vai kaulu smadzenēs. Pacientiem, kuri cieš no slimības recidīva, ir tikpat nelabvēlīgas izārstēšanās iespējas. Vissliktākā prognoze ir pacientiem, kuriem agri pēc intensīvas sākotnējās ārstēšanas attīstās metastāzes. Pašreizējie un turpmākie pētījumi mēģina uzlabot arī šo pacientu prognozi.
Piezīme. Minētie izdzīvošanas rādītāji ir statistiskas vērtības, tāpēc tās sniedz informāciju tikai par kopējo Jūinga sarkomas pacientu grupu. Tās neparedz individuālo prognozi. Ļaundabīgo audzēju kontekstā termins "izārstēt" drīzāk būtu jāsaprot kā "dzīve bez ļaundabīga audzēja", jo pašreizējie ārstēšanas režīmi var palīdzēt iznīcināt audzēju, taču tie bieži ir saistīti arī ar daudziem novēlotiem efektiem. Lai savlaicīgi atklātu un pienācīgi ārstētu šos ilgtermiņa sekundāros efektus, parasti nepieciešama intensīva rehabilitācija un rūpīga ilgstoša aprūpe, lai gan pacients, iespējams, ir "izārstēts" no audzēja.
Iespējamā ārstniecība un rehabilitācija
Speciālisti, pie kā vērsties
Nepieciešama cieša dažādu speciālistu, piemēram, bērnu hematoonkologu, bērnu ķirurgu, bērnu radiologu sadarbība, lai noskaidrotu, vai pacientam tiešām ir audzējs, un noteiktu audzēja tipu un slimības stadiju, kas ir svarīgi ārstēšanas plānošanai un prognozei.
Saistītās ārstu specialitātes
Maria Yiallouros, Dr. med. habil. Gesche Tallen, izveidots 12.02.2009, rediģēts: Maria Yiallouros, apstiprinājums: Prof. Dr. med. Uta Dirksen, prof. Dr. md. U. Creutzig, pēdējo reizi rediģēts: 13.11.2019.
Kaatsch P, Grabow D, Spix C: German Childhood Cancer Registry - Anual Report 2018 (1980-2017). Institute of Medical Biostatistics, Epidemiology and Informatics (IMBEI) at the University Medical Center of the Johannes Gutenberg University Mainz 2019