Meduloblastoma

Pēc diagnozes un audzēja izplatības noteikšanas sākas ārstēšanas plānošana. Lai pacientam nodrošinātu vislabāko iespējamo individuālo un riskam pielāgoto terapiju, ārstēšanas komanda apsver specifiskus faktorus, kuriem ir ietekme uz prognozi (tā sauktie prognostiskie faktori). Svarīgs prognostiskais faktors ir meduloblastomas veids (apakštips), jo katrs apakštips saistīts ar atšķirīgu augšanas modeli un ļaundabīgumu. Citi prognostiskie faktori ir audzēja lielums, atrašanās vieta un izplatība, jo šie faktori nosaka to, vai audzēju var pilnībā izņemt operācijas ceļā, tādējādi ietekmējot pacienta izdzīvošanas iespējas.

Turklāt svarīga loma ir atbildes reakcijai uz ķīmijterapiju un pacienta vecumam diagnozes noteikšanas brīdī. Vecums diagnostikas brīdī, piemēram, nosaka to, vai pacients var saņemt staru terapiju. Liela nozīme ir arī audzēju noslieces (predispozīcijas) sindromiem (piemēram, Lī Fraumeni sindroms, Gorlina Golca sindroms, Fankoni anēmija) un pacienta vispārējam fiziskajam stāvoklim.

Visus šos faktorus iekļauj ārstēšanas plānošanā, lai sasniegtu katram pacientam iespējami labāko rezultātu.

Meduloblastomas ārstēšanai jānotiek bērnu slimnīcā ar bērnu onkoloģijas programmu. Tikai šādā bērnu ļaundabīgo audzēju centrā tiek garantēts ļoti pieredzējis un kvalificēts personāls (ārsti, medmāsas un daudzi citi), kas specializējies un koncentrējas uz ļaundabīgu audzēju diagnostiku un ārstēšanu atbilstoši vismodernākajām ārstēšanas koncepcijām. Šo centru ārsti cieši sadarbojas savā starpā. Pacienti tiek ārstēti saskaņā ar nepārtraukti optimizētiem ārstēšanas plāniem (protokoliem). Ārstēšanas mērķis ir panākt lielāku izārstēšanas līmeni, vienlaikus pēc iespējas izvairoties no blakusparādībām.

Pašreizējās ārstēšanas koncepcijas ietver neiroķirurģisku audzēju izņemšanu, ķīmijterapiju un – atkarībā no pacienta vecuma – smadzeņu un muguras smadzeņu staru terapiju. Dažiem pacientiem izmanto arī lielu devu ķīmijterapiju, kam seko cilmes šūnu transplantācija.

Ķirurģija

Tūlītēja operācija audzēja izņemšanai ir izšķiroša pacientiem ar meduloblastomu, jo lielākā daļa no tiem ir kritiskā klīniskā stāvoklī audzēja un muguras smadzeņu šķidruma plūsmas traucējumu dēļ. Operācijas mērķis ir pilnīga, mikroķirurģiska audzēja izņemšana. Tas nozīmē, ka operācijas beigās nav iespējams identificēt audzēja audus, to apstiprina pēcoperācijas periodā veikta magnētiskā rezonanse.

Pateicoties mikroķirurģiskajām metodēm, pilnīgu audzēja izņemšanu šodien var panākt vairāk nekā 50% pacientu ar meduloblastomu. Ja ārstēšanas sākumā audzēju nevar pilnībā izņemt, neriskējot ar būtisku veselo smadzeņu audu bojājumu, otru pilnīgas audzēja izņemšanas mēģinājumu var izvērtēt vēlāk, piemēram, pēc staru un/vai ķīmijterapijas.

Lielākajai daļai meduloblastomas pacientu audzēja izņemšanas rezultātā normalizējas muguras smadzeņu šķidruma plūsma. Pacientiem, kuriem sākotnēji galvaskausā uzkrājies pārmērīgs smadzeņu šķidruma daudzums (hidrocefālija), pirms audzēja izņemšanas var būt nepieciešama pārejoša šķidruma izvadīšana (hidrocefālijas drenāža) vai dažreiz pat pastāvīga drenāžas sistēma.

Papildu neķirurģiska ārstēšana

Tā kā meduloblastomas mēdz ieaugt blakus esošajos audos un caur muguras smadzeņu šķidrumu bieži izplatās citās centrālās nervu sistēmas daļās, nepietiek tikai ar audzēja izņemšanu. Tādēļ pēc operācijas seko papildu neķirurģiska ārstēšana, kas ietver ķīmijterapiju un daļēji staru terapiju.

Lēmums par terapijas piemērošanu (ārstēšanas veids un intensitāte) ir balstīts uz pacienta vecumu, audzēja histoloģisko un molekulāro apakštipu, noteiktiem bioloģiskiem riska faktoriem, kā arī uz metastāžu un ķirurģiskās audzēja izņemšanas apjomu.

Turpmāk sniegts pārskats par dažādām ārstēšanas iespējām. Lūdzu, ņemiet vērā, ka ārstēšanas iespēju sarežģītības dēļ (atbilstoši lielajam molekulāro apakštipu spektram un citiem būtiskiem riska faktoriem) šeit sniegta vispārēja informācija. Parasti augsta riska pacienti saņem intensīvāku terapiju nekā pacienti ar zemu vai standarta riska meduloblastomu.

Zema un standarta riska meduloblastomas ārstēšana pacientiem, kas vecāki par 3–5 gadiem

Bērni un pusaudži ar meduloblastomu bez metastāzēm, kuri, balstoties uz audzēja bioloģiju, ir iedalīti zemā vai standarta riska grupā un kuri pēc diagnozes noteikšanas ir vecāki par 3–5 gadiem (vecuma ierobežojums ir pielāgots meduloblastomas apakštipam), parasti saņem pilnas centrālās nervu sistēmas staru terapiju (kraniospināla staru terapija), kam seko papildu starojuma deva audzēja reģionā. Staru terapijai seko tā sauktā uzturošā ķīmijterapija, kas ietver citostatisko līdzekļu kombināciju.

Augsta riska meduloblastomas ārstēšana pacientiem, kas vecāki par 3–5 gadiem

Pacienti, kas vecāki par 3–5 gadiem un kuriem ir metastāzes, un/vai kuri, balstoties uz audzēja bioloģiju, iekļauti augsta riska grupā, parasti saņem intensīvāku ārstēšanu. Atkarībā no individuālajiem riska faktoriem pastiprināta shēma var ietvert staru terapiju ar lielākām devām un dažiem pacientiem pat tā saukto indukcijas ķīmijterapiju, ko veic pirms staru terapijas. Pēc tam vienmēr seko uzturošā ķīmijterapija.

Ārstēšana bērniem, kas jaunāki par 3–5 gadiem

Bērniem, kas jaunāki par 3–5 gadiem, turpinās smadzeņu attīstība, tādēļ, lai novērstu vai vismaz samazinātu smagu novēlotu seku risku, pašreizējā ārstēšana šai vecuma grupai parasti neietver staru terapiju vai arī to izskata kā ārstēšanas iespēju vēlāk. Tā vietā operācijai seko ķīmijterapija ar vairākiem medikamentiem. Ķīmijterapija pēc intensitātes var atšķirties atkarībā no audzēja veida un individuālā riska (standarta vai augsta riska meduloblastoma).

Arī turpmākā terapija ir balstīta uz audzēja tipu, esošām metastāzēm un pacienta vecumu diagnozes noteikšanas brīdī. Standarta riska pacienti ar labu atbildes reakciju uz ārstēšanu (tas nozīmē pilnīgu vai daļēju audzēja iznīcināšanu) parasti turpina ķīmijterapiju. Ja audzēja samazināšanās nav pietiekama, bērni, kas vecāki par 18 mēnešiem, var saņemt audzēja reģiona staru terapiju. Jaunākiem bērniem laikā līdz 18 mēnešu vecumam izmanto papildu ķīmijterapiju. Tāpat regulāri tiek apsvērta otra operācija atlikušā audzēja izņemšanai.

Daži pacienti var gūt labumu arī no lielu devu ķīmijterapijas, kam seko autologo cilmes šūnu transplantācija, lai palielinātu izdzīvošanas iespējas. Pašreizējās ārstēšanas shēmas īpaši apsver šo iespēju bērniem, kuriem ir audzējs ar metastāzēm un kuri ir jaunāki par četriem gadiem, kā arī dažiem pacientiem ar atkārtotu slimību (recidīvu).

Meduloblastomas ārstēšanā var būt nepieciešamība ievadīt ķīmijterapijas medikamentus ne tikai vēnā, bet arī smadzeņu šķidrumā. Parasti to nodrošina, ievietojot speciālu rezervuāru ar katetru, kas sniedzas līdz smadzeņu sānu vēderiņam. Šo rezervuāru novieto galvas rajonā zemādā, tajā ievada zāles, kas pēc tam nonāk tieši smadzeņu šķidrumā.

Ārstēšana atkārtota audzēja gadījumā

Ārstējot pacientu ar atkārtotu saslimšanu, parasti ņem vērā pacienta vispārējo stāvokli, iepriekšējās ārstēšanas intensitāti un sākotnējo reakciju uz ķīmijterapiju. Visbiežāk atkārtotu slimību ārstēšana ietver ķirurģiju, staru terapiju un ķīmijterapiju.

Terapijas protokoli

Lielākā daļa bērnu un pusaudžu ar meduloblastomu vai atkārtotu audzēju saņem terapiju saskaņā ar terapijas plāniem, kuri tiek nepārtraukti uzlaboti.

Terapiju optimizējošie pētījumi ir standartizēti un kontrolēti klīniskie pētījumi, kuru mērķis ir pastāvīgi attīstīt un uzlabot slimnieku ārstēšanas koncepcijas, pamatojoties uz pašreizējām zinātnes atziņām.

Prognozes

Bērnu un pusaudžu meduloblastomas izārstēšanas iespējas (prognoze) pēdējās desmitgadēs ir ievērojami uzlabojušās. Pašlaik 5 gadu izdzīvošanas rādītāji ir aptuveni 75% un 10 gadu izdzīvošanas rādītāji sasniedz 70%.

Individuālo prognozi ietekmē meduloblastomas apakštips, metastāžu esamība, bērna vecums diagnozes noteikšanas brīdī un atbildes reakcija uz terapiju. Pacienti ar labvēlīgu riska profilu var sasniegt izdzīvošanas rādītājus, kas pārsniedz 80%, īpaši pacienti ar desmoplastisku/nodulāru un ar WNT aktivētu meduloblastomu.

Pacientiem ar nelabvēlīgu riska profilu (piemēram, ar anaplastisku vai lielšūnu meduloblastomu, vai ar MYCC vai MYCN amplifikāciju) ir mazāka iespēja izārstēties. Metastāzes (kaut arī ne vienmēr) var būt saistītas ar nelabvēlīgāku iznākumu, jo liela ietekme ir arī prognostiskajiem faktoriem, piemēram, audzēja tipam un atbildes reakcijai uz ārstēšanu.

Atsevišķu apakštipu gadījumā izdzīvošanas iespēja ir krietni zemāka, neskatoties uz mūsdienās pieejamo terapiju.

Laba prognoze ir bērniem līdz trīs gadu vecumam ar tā saucamo SHH meduloblastomas tipu, taču ar cita tipa meduloblastomu, īpaši metastāžu gadījumā, šī vecuma bērniem izārstēšanās iespēja ir daudz sliktāka.

Līdz 80. gadu beigām mazu bērnu (jaunāku par četriem gadiem) prognoze bija ievērojami sliktāka nekā vecākiem bērniem un pusaudžiem. Tas būtiski uzlabojās pēc tam, kad ārstēšanā sāka izmantot intensīvu ķīmijterapiju.

Pacientiem ar atkārtotu slimību parasti ir salīdzinoši sliktāka prognoze. Individuālos gadījumos ilgtermiņa izdzīvošanas iespējas sniedz lielu devu ķīmijterapijas, kam seko autologo cilmes šūnu transplantācija, izmantošana.

Pacientiem pēc saņemtas terapijas ir augsts vēlīnu blakusparādību risks. To skaitā ir mācību un atmiņas traucējumi, dzirdes zudums, auglības problēmas, endokrīnās sistēmas darbības traucējumi, agrīna sirds un asinsvadu slimība, audzēji.

Piezīme. Iepriekš tekstā minētie izdzīvošanas rādītāji ir statistikas vērtības. Tie sniedz informāciju par kopējo pacientu grupu ar bērnības meduloblastomu. Tie neparedz individuālos rezultātus.

Audzēju kontekstā termins "izārstēt" drīzāk būtu jādēvē par "dzīvi bez audzēja", jo pašreizējās ārstēšanas shēmas var palīdzēt iznīcināt audzēju, taču audzēja augšana var izraisīt neatgriezenisku kaitējumu smadzenēm, arī ārstēšana bieži ir saistīta ar daudziem novēlotiem efektiem. Lai savlaicīgi atklātu un pienācīgi ārstētu ilgtermiņa vēlīnos efektus, parasti nepieciešama intensīva rehabilitācija un rūpīga ilgstoša papildu aprūpe, lai gan pacients, iespējams, ir “izārstēts” no audzēja.