Onkoloģisku pacientu ādas kopšana
Āda ir cilvēka lielākais orgāns. Īpaši svarīgi rūpēties par bērna ādu, kamēr viņš ārstējas no onkoloģiskas saslimšanas.
Nehodžkina limfoma
Nehodžkina limfoma ir ļaundabīga limfātiskās sistēmas slimība. Tā pieder ļaundabīgo limfomu grupai.
Attēls
Created: 9. jūnijs, 2022. gads
Atjaunots: 8. marts, 2023. gads
Atjaunots: 8. marts, 2023. gads
Drukāt
„Ļaundabīga limfoma” burtiski nozīmē „limfmezgla ļaundabīgs audzējs”. Medicīniski runājot, šis termins apkopo visus ļaundabīgo audzēju veidus, kas rodas no limfātiskās sistēmas šūnām (limfocītiem) limfaudos un kas izraisa to palielināšanos.
Ļaundabīgās limfomas klasificē divās lielās grupās: Hodžkina limfoma, kas nosaukta ārsta un patologa dr. Tomasa Hodžkina vārdā, un nehodžkina limfoma (NHL). Atšķirt šos divus limfomu veidus ir iespējams, tikai analizējot limfomas audus mikroskopā (histoloģiskā izmeklēšana).
NHL attīstās no ļaundabīgi pārveidotiem limfocītiem – balto asins šūnu (leikocītu) veida, kas atrodas limfātiskajos audos. Limfocīti sāk nekontrolēti vairoties un izplatīties organismā, turklāt zaudējot savu normālo funkciju. NHL var izveidoties jebkurā orgānā, kas sastāv no limfātiskajiem audiem. Visizplatītākā lokalizācija ir limfmezgli, kuros uzkrājas izmainītie limfocīti, tomēr var tikt iesaistīti arī citi orgāni, piemēram, liesa, aizkrūts dziedzeris, mandeles un Peijera plātnītes tievajās zarnās.
Ļoti reti NHL konstatē kā norobežotu audzēju noteiktā ķermeņa rajonā. Parasti NHL izplatās no savas primārās vietas uz daudziem citiem orgāniem un audiem, piemēram, uz kaulu smadzenēm, aknām vai centrālo nervu sistēmu. Tādēļ NHL, tāpat kā leikozes, uzskata par sistēmiskiem ļaundabīgiem audzējiem. NHL bioloģiskā uzvedība ir ļoti līdzīga akūtas limfoblastu leikozes (ALL) uzvedībai.
Gandrīz visas NHL bērniem un pusaudžiem ātri izplatās, tādējādi izraisot smagas komplikācijas, kas ir nāvējošas, ja netiek atbilstoši ārstētas. NHL ar lēnu izplatīšanos, kā tas novērojams galvenokārt pieaugušo vecumā, bērnībā un pusaudža gados ir sastopamas diezgan reti.
NHL sastāda aptuveni 6% no visiem bērnu ļaundabīgajiem audzējiem. Saslimstība palielinās pusaudžiem no 15 līdz 17 gadu vecumam, bet NHL var attīstīties jebkurā vecumā. Tā galvenokārt skar bērnus, kuri ir vecāki par četriem gadiem. Bērniem, kuri jaunāki par trim gadiem, NHL attīstās reti. Zēniem slimība attīstās divreiz biežāk nekā meitenēm. Šī attiecība var atšķirties atkarībā no NHL veida.
Simptomu apraksts
Nehodžkina limfomas (NHL) ir ļoti agresīvi audzēji, kas aug un ātri izplatās dažādās ķermeņa vietās, tādējādi izraisot vai nu redzamus audzējus, vai arī citas veselības problēmas (simptomus).
Pirmās slimības pazīmes parasti ir nesāpīgs viena vai vairāku limfmezglu palielinājums.
NHL izraisītais limfmezglu palielinājums vienlaikus var parādīties galvas un kakla rajonā, roku, kāju rajonā, padusēs, cirkšņos vai vairākās vietās. Slimība var veidoties arī limfmezglos, kurus nevar redzēt vai sataustīt, piemēram, krūtīs vai vēderā. Lieli vēdera limfmezgli var radīt vēdera sāpes, gremošanas traucējumus, sliktu dūšu un vemšanu, kā arī muguras sāpes. Dažreiz tie var saspiest zarnas un izraisīt zarnu aizsprostojumu. Ja tiek iesaistīti limfmezgli krūtīs, piemēram, tā sauktajā videnē, kas ir telpa starp plaušām, veidojas spiediens uz elpceļiem un plaušām, kas var izraisīt klepu un elpošanas grūtības. Līdzīgi simptomi rodas, ja tiek iesaistīts aizkrūts dziedzeris, plaušas un augšējie elpceļi. NHL šūnu izplatīšanās vēdera dobumā vai krūškurvī var izraisīt šķidruma uzkrāšanos vēdera dobumā (ascīts) vai telpā ap plaušām – pleirā (pleiras izsvīdums).
Bieži tiek iesaistīti arī citi limfātiskie un nelimfātiskie orgāni un audi. Piemēram, turpinot limfomas šūnām uzkrāties audos (infiltrācija), var palielināties liesa (splenomegālija) un aknas (hepatomegālija). NHL var iesaistīt arī galvas smadzeņu un muguras smadzeņu mīkstos apvalkus. Tā rezultātā var rasties galvassāpes, sejas vājums, redzes deficīts un/vai vemšana. Kaulu audu iesaistīšanās var izraisīt balsta un kustību aparāta sāpes.
Dažiem pacientiem veselīgu balto asins šūnu skaits ir samazināts, šī iemesla dēļ viņi ir pakļauti infekcijām. Plašas kaulu smadzeņu iesaistes (infiltrācijas) gadījumā var būt arī mazs sarkano asins šūnu un/vai trombocītu skaits. Sarkano asins šūnu trūkums izraisa mazasinību (anēmija), turpretī trombocītu trūkums var izraisīt vieglu asinsizplūdumu veidošanos uz ādas.
Papildus pacientiem var būt tādi nespecifiski (vispārīgi) simptomi kā drudzis, svara zudums, svīšana naktīs, nogurums un ādas nieze. Pirmie trīs simptomi ir bieži sastopami pacientiem ar NHL, un tos sauc par B simptomiem.
Biežākie nehodžkina limfomas simptomi
Vispārīgi simptomi:
- Neizskaidrojams drudzis (virs 38°C trīs dienas pēc kārtas) [B simptoms];
- Svīšana naktīs [B simptoms];
- Neizskaidrojams svara zudums (vairāk nekā 10% svara zudums sešu mēnešu laikā pirms diagnozes pierādīšanas) [B simptoms];
- Nogurums, apetītes zudums, vārgums.
Specifiski simptomi:
- Nesāpīgi, taustāmi palielinātu limfmezglu sakopojumi, piemēram, galvas vai kakla rajonā, padusēs vai cirkšņos;
- Hronisks klepus, elpas trūkums, ja ir iesaistīti krūškurvja limfmezgli, aizkrūts dziedzeris, plaušas vai elpceļi;
- Sāpes vēderā, caureja vai aizcietējums, vemšana un apetītes zudums, ja ir iesaistīti vēdera limfmezgli vai iekšējie orgāni, piemēram, aknas vai liesa;
- Kaulu vai locītavu sāpes, ja ir iesaistīti kauli;
- Galvassāpes, redzes traucējumi, vemšana, galvaskausa nervu paralīze centrālās nervu sistēmas iesaistīšanās dēļ;
- Palielināts infekciju risks funkcionālu balto asins šūnu trūkuma dēļ;
- Bālums sarkano asins šūnu trūkuma dēļ (mazasinība, ja ir iesaistītas kaulu smadzenes);
- Punktveida asinsizplūdumi uz ādas (petehijas), ko izraisa paaugstināts asiņošanas risks trombocītu trūkuma dēļ.
Noderīgi zināt! Simptomi un sūdzības parasti attīstās dažu nedēļu laikā. Simptomi var būt ļoti atšķirīgi, tāpat var atšķirties to intensitāte. Viena vai vairāku iepriekš minēto simptomu parādīšanās nenozīmē, ka tos izraisa NHL. Vairākus no šiem simptomiem, piemēram, limfmezglu palielināšanos un drudzi, bieži novēro pie parastām bērnu slimībām – saaukstēšanās un citām vīrusu infekcijām. Neskatoties uz to, ir ļoti ieteicams, lai bērns vai pusaudzis vērstos pie pediatra, it īpaši, ja simptomi saglabājas vai progresē.
Cēloņi
Joprojām nav noskaidroti nehodžkina limfomas cēloņi. Līdz šim zināms, ka slimība rodas limfātiskās sistēmas šūnu – limfocītu – ļaundabīgas transformācijas dēļ, un šī transformācija ir saistīta ar šūnu ģenētiskām izmaiņām. Vēl nav zināms, kāpēc pastāv šādas ģenētiskas izmaiņas un kāpēc tās dažiem bērniem izraisa slimību, bet citiem ne. Nehodžkina limfomu izraisa specifiska daudzu faktoru kombinācija.
Turklāt bērniem, kuriem ir noteiktas iedzimtas imūnās sistēmas slimības (piemēram, Viskota-Aldriča sindroms, Luisa-Bāra sindroms) vai iegūtie imūndeficīti (piemēram, HIV infekcijas dēļ), ir lielāks risks saslimt ar NHL. Tas attiecas arī uz bērniem, kuri saņēmuši intensīvu imūnsupresīvu terapiju (piemēram, orgānu transplantācijas vai (retāk) cilmes šūnu transplantācijas dēļ). NHL attīstībā savu lomu var spēlēt arī vīrusi, jonizējošais starojums, kā arī noteiktas ķīmiskas vielas un medikamenti. Tomēr lielākajai daļai pacientu konkrēts cēlonis netiek atrasts.
Izmeklējumu apraksts
Ja ārstam, pamatojoties uz pacienta izmeklēšanu, asins analīžu un/vai attēldiagnostikas rezultātiem, ir aizdomas par nehodžkina limfomu, pacients pēc iespējas ātrāk jāizmeklē Bērnu Klīniskajā universitātes slimnīcā, kur diagnostiskos izmeklējumus var uzsākt un veikt pieredzējuši speciālisti. Šie izmeklējumi domāti tam, lai apstiprinātu vai izslēgtu aizdomas par diagnozi un novērtētu iespējamo slimības izplatību (pakāpi).
Audzēja parauga iegūšana (biopsija)
NHL diagnozi palīdz apstiprināt ascīta (šķidrums vēdera dobumā) vai pleiras izsvīduma (šķidrums pleiras telpā ap plaušām) parauga paņemšana ar adatu (aspirācija) un šķidruma izmeklēšana, tādējādi izvairoties no ķirurģiskas procedūras. Visos gadījumos izmeklē arī kaulu smadzeņu paraugu, ko iegūst, veicot kaulu smadzeņu punkciju, lai pārbaudītu, vai kaulu smadzenes ir iesaistītas un cik lielā mērā. Ja kaulu smadzenēs ir 25% vai vairāk NHL šūnu un tās ir nenobriedušas (limfoblasti), slimību klasificē kā akūtu limfoblastu B šūnu leikozi un ārstē saskaņā ar šīs slimības protokoliem. Ja nekonstatē ascītu, pleiras izsvīdumu vai kaulu smadzeņu iesaisti (infiltrācija), skartos limfmezglus vai citus skartos audus ķirurģiski izmeklē, veicot biopsiju.
Audu paraugus, kas iegūti ar adatas aspirāciju, kaulu smadzeņu punkciju vai operāciju, laboratorijā analizē, izmantojot citoloģiskās, imūnhistoķīmiskās, imunoloģiskās un ģenētiskās metodes. Šī analīze ļauj precīzi noteikt pacienta NHL tipu. Tas ir galvenais priekšnoteikums mērķtiecīgai ārstēšanas plānošanai, jo dažādas NHL formas ne tikai atšķiras pēc šūnu un molekulārajām īpašībām, bet arī ir saistītas ar dažādu slimības gaitu, rezultātiem un atbildes reakciju uz ārstēšanu.
Izmeklējumi slimības izplatības novērtēšanai
Kad NHL diagnoze ir pierādīta, nepieciešami papildu izmeklējumi, lai noskaidrotu, vai un cik lielā mērā slimība ir izplatījusies. Šie izmeklējumi ietver ultrasonogrāfiju, krūškurvja rentgenu, vēdera un iegurņa magnētiskās rezonanses izmeklējumu (MR), datortomogrāfiju (DT) un pozitronu emisijas tomogrāfiju (PET). Kopējo ķermeņa PET parasti kombinē ar DT skenēšanu (PET-DT) un/vai MR (PET-MR), kas ļoti efektīvi palīdz atklāt aktīvos limfomas audus.
Lai novērtētu iespējamo centrālās nervu sistēmas (CNS) iesaisti, ar lumbālpunkciju iegūst cerebrospinālo šķidrumu (CSF) jeb likvoru un veic tā analīzi.
Izmeklējumi pirms ārstēšanas sākuma
Ārstēšanas sagatavošanai veic pacienta sirds funkciju izmeklējumus (elektrokardiogrāfija un ehokardiogrāfija). Turklāt, lai novērtētu pacienta vispārējo veselības stāvokli un pārbaudītu, vai slimība ietekmē noteiktu orgānu (piemēram, aknu un nieru) darbību un vai ir kādi vielmaiņas traucējumi, kas jāņem vērā pirms terapijas vai tās laikā, jāveic papildu asins analīzes.
Jebkuras izmaiņas, kas rodas ārstēšanas kursa laikā, var labāk novērtēt un pārvaldīt, pamatojoties uz sākotnējo izmeklējumu rezultātiem, kas palīdz iespējami mazināt ar ārstēšanu saistītu blakusparādību risku. Ir arī jānosaka pacienta asins grupa, jo ārstēšanas laikā var būt nepieciešama asins pārliešana (transfūzija).
Der zināt! Ne katram pacientam nepieciešami pilnīgi visi izmeklējumi. Ārstējošais ārsts informēs jūs un jūsu bērnu, kuras diagnostikas procedūras nepieciešamas jūsu gadījumā un kāpēc.
Ārstniecība, simptomu mazināšana
Pēc diagnozes noteikšanas plāno ārstēšanu. Lai nodrošinātu terapiju, kas īpaši pielāgota pacienta individuālajai situācijai un riskam, ārsti ņems vērā dažādus faktorus, kuriem ir pierādīta ietekme uz prognozi (tā sauktie riska faktori jeb prognostiskie faktori):
- NHL veids: tas nosaka protokolu, saskaņā ar kuru pacients jāārstē;
- Slimības izplatība (stadija): tā nosaka ārstēšanas intensitāti un ilgumu.
Nehodžkina limfomas veidi
Nehodžkina limfomas (NHL) klasificē dažādās apakšgrupās, pamatojoties uz noteiktām īpašībām. PVO starptautiskajā klasifikācijā izšķir trīs galvenos NHL apakštipus:
- B priekšteču un T priekšteču limfoblastu limfomas: tās attīstās no nenobriedušiem B un T limfocītu priekštečiem (limfoblastiem), tāpēc to norise ļoti līdzinās akūtai limfoblastu leikozei (ALL). Šī grupa sastāda aptuveni 25–30% no visām bērnu NHL;
- Nobriedusi B šūnu limfoma un nobriedusi B akūtu limfoblastu leikoze: tās attīstās no nobriedušām B šūnām un veido apmēram 50–60% no bērnu NHL, tādējādi ir visbiežāk sastopamais NHL apakštips bērniem un pusaudžiem. Visbiežāk sastopamās B šūnu limfomas ir Bērkita limfoma un nobriedusi B akūta limfoblastu leikoze;
- Nobriedusi T šūnu limfoma, piemēram, anaplastiska lielšūnu limfoma: tā rodas no nobriedušiem T limfocītiem un veido apmēram 10–15% no visām bērnu NHL.
Bez šiem trim galvenajiem apakštipiem, kas daļēji tiek vēl vairāk diferencēti, ir vēl dažādas citas – retas – NHL formas.
Nehodžkina limfomas stadijas
Nehodžkina limfomas stadijai ir izšķiroša nozīme gan ārstēšanas plānošanā, gan prognozes novērtēšanā. Slimības stadiju galvenokārt izvērtē, pamatojoties uz tās izplatību sākotnējās diagnostikas laikā. Tajā nosaka, kuri ķermeņa limfmezglu reģioni ir iesaistīti un cik daudz. Dažu NHL (piemēram, lielšūnu anaplastiskās limfomas) stadiju noteikšanā ņem vērā arī to, vai pacientam bijuši B simptomi (lūdzu, skatiet nodaļu "Simptomi").
Visbiežāk izmanto St.Jude’s stadiju klasifikāciju bērnu NHL (Mērfija stadiju sistēma). Tā izšķir četras stadijas (parādīts zemāk esošajā tabulā).
St.Jude’s (Mērfija) klasifikācija
| Stadija | Apraksts |
| I stadija |
Viena limfmezgla reģiona vai viena cita limfātiskā (ekstranodālā) reģiona iesaistīšanās, izņemot telpu starp plaušām (videne), vēderu un ārējos smadzeņu apvalkus. |
| II stadija |
Vairāku limfmezglu reģionu vai vairāku citu limfātisko audu (ar lokālu izplatīšanos vai bez tās) iesaistīšanās tajā pašā diafragmas pusē. Nav krūškurvja vai videnes iesaistīšanās, nav ārējo smadzeņu apvalku iesaistīšanās, nav audzēju vēderā, kurus nevar pilnībā izoperēt. |
| III stadija |
Limfmezglu vai limfātisko audu iesaistīšanās abās diafragmas pusēs. Vai arī: krūškurvja limfātisko audu vai citu orgānu (piemēram, videnes, aizkrūts dziedzera, plaušu) iesaistīšanās. Vai arī: lieli vēdera audzēji, kurus nevar pilnībā izoperēt. Vai arī: ārējo smadzeņu apvalku un/vai kaulu iesaistīšanās. |
| IV stadija* |
Kaulu smadzeņu un/vai centrālās nervu sistēmas iesaistīšanās. |
* Piezīme IV stadijai: limfoblastu limfomas, kas aizņem 25% vai vairāk kaulu smadzeņu, netiek definētas kā NHL, bet gan kā akūta limfoblastu leikoze (ALL). Limfoblastu limfomas un ALL ir bioloģiski cieši saistītas, jo tās abas attīstās no B vai T šūnu priekštečiem. Nobriedušas B šūnu jeb Bērkita limfomas, kuras aizņem 25% vai vairāk kaulu smadzeņu, ir pazīstamas kā Bērkita leikozes, kas ir tās pašas slimības vēlīna stadija, nevis ALL paveids. Pacientus ar Bērkita leikozi ārstē kā NHL pacientus.
Ārstēšana
Bērnu un pusaudžu nehodžkina limfomas ārstēšanai jānotiek bērnu slimnīcā ar bērniem piemērotu ārstēšanas programmu. Tikai šāds ārstēšanas centrs nodrošina ļoti pieredzējušu un kvalificētu personālu (ārstus, medmāsas un daudzus citus), kas ir specializēti un vērsti uz bērnu un pusaudžu ļaundabīgu slimību diagnostiku un ārstēšanu atbilstoši vismodernākajām ārstēšanas koncepcijām. Šo centru ārsti cieši sadarbojas savā starpā. Kopā viņi ārstē pacientus saskaņā ar ārstēšanas plāniem (protokoliem), kurus nepārtraukti pārskata. Ārstēšanas mērķis ir panākt augstu izārstēšanas līmeni, vienlaikus maksimāli izvairoties no akūtām vai ilgstošām blakusparādībām.
Ārstēšanas metodes
Pašreizējā nehodžkina limfomas pamata ārstēšanas metode ir ķīmijterapija. Tās laikā izmanto medikamentus (citostatiskos līdzekļus), kas var iznīcināt vai kavēt ļaundabīgu šūnu ātru vairošanos. Tā kā viens citostatiskais līdzeklis pats par sevi var nebūt spējīgs iznīcināt visas limfomas šūnas, ārstēšanā pielieto citostatisku līdzekļu kombināciju, kas darbojas dažādi (kombinēta ķīmijterapija). Mērķis ir likvidēt pēc iespējas vairāk ļaundabīgo šūnu. Dažiem pacientiem papildus ieteicama slimības skarto rajonu zemu devu staru terapija, piemēram, galvas smadzenēm.
Tā kā NHL ir sistēmiska slimība, kas ietekmē visu organismu, ķirurģiskā iejaukšanās parasti nav iespējama. Tā ir ieteicama tikai diagnostikas apsvērumu dēļ, piemēram, skartā limfmezgla biopsijas veikšanai. Ja audzējs ir neliels, šo stratēģiju var izmantot terapeitiski un veikt pilnīgu audzēja izņemšanu. Tādējādi šiem pacientiem var pietikt ar mazāk intensīvu ķīmijterapiju. Pilnīga atturēšanās no ķīmijterapijas tomēr iespējama ļoti reti (piemēram, pacientiem ar izolētu ādas iesaistīšanos).
Noteiktās situācijās, piemēram, ja slimība nereaģē uz standarta terapiju vai atkārtotas slimības (recidīva) gadījumā var būt nepieciešama augstu devu ķīmijterapija. Saskaņā ar šo ārstēšanas stratēģiju lielās citostatisko līdzekļu devas spēj iznīcināt pat rezistentas (pret medikamentiem nejutīgas) limfomas šūnas. Tā kā ķīmijterapija lielās devās noved pie asinis veidojošo šūnu iznīcināšanas kaulu smadzenēs pirmajā solī, pacients saņem asinis veidojošās cilmes šūnas otrajā solī. Parasti šīs cilmes šūnas iegūst no donora kaulu smadzenēm (alogēnās cilmes šūnas) vai pacienta kaulu smadzenēm (autologās cilmes šūnas). Citas ārstēšanas stratēģijas (piemēram, antivielu terapija) pašlaik pārbauda dažādu klīnisko pētījumu ietvaros.
Ķīmijterapijas ilgums un intensitāte, staru terapijas vai cilmes šūnu transplantācijas nepieciešamība un pacienta individuālā prognoze ir atkarīga no NHL apakštipa, slimības stadijas sākotnējās diagnostikas laikā un no tā, kā slimība atbild uz ārstēšanu.
Ārstēšanas gaita
Pacienti ar nehodžkina limfomu (NHL) atkarībā no NHL apakštipa saņem ārstēšanu saskaņā ar dažādiem ārstēšanas protokoliem, kas paredz atšķirīgus terapijas kursus. Visiem protokoliem kopīgs tas, ka ārstēšana, galvenokārt ķīmijterapija, sastāv no vairākām terapijas fāzēm, kas atšķiras ne tikai atkarībā no to ilguma, bet arī attiecībā uz ķīmijterapijas preparātu kombināciju, ārstēšanas intensitāti, kā arī ārstēšanas mērķi. Plānojot ārstēšanu, ņem vērā limfomas apakštipu, slimības apmēru un papildu faktorus (piemēram, anatomiskā lokalizācija), kas atspoguļo katra pacienta individuālo situāciju.
Ķīmijterapijas līdzekļus parasti ievada intravenozi infūzijas vai injekcijas veidā, dažus ievada arī iekšķīgi. Šādi tie izplatās asinīs un var iznīcināt limfomas šūnas visā ķermenī (sistēmiskā ķīmijterapija). Papildus šai pieejai dažus ķīmijterapijas līdzekļus ievada tieši cerebrospinālajā šķidrumā, kas ieskauj gan smadzenes, gan muguras smadzenes (intratekālā ķīmijterapija). Tas ir nepieciešams tāpēc, ka lielākā daļa ķīmijterapijas līdzekļu nevar šķērsot barjeru starp asinīm un smadzenēm.
Turpmāk lasiet par trīs galveno NHL apakštipu ārstēšanas plāniem atbilstoši pašreizējiem ārstēšanas ieteikumiem. Lūdzu, ņemiet vērā, ka lēmumi par individuālu ārstēšanu var atšķirties.
B un T limfocītu priekšteču (limfoblastiskas) NHL ārstēšana
Pacientiem ar limfoblastu limfomu stratēģija, kas ietver vairākas ārstēšanas fāzes (līdzīgi kā akūtas limfoblastu leikozes jeb ALL gadījumā), ir izrādījusies veiksmīga pieeja. Kopējais ārstēšanas ilgums turpinās apmēram divus gadus, ja vien pacientam ārstēšanas laikā slimība neturpina progresēt vai slimība neatkārtojas pēc terapijas pārtraukšanas.
Ārstēšanas fāzes:
- Profāze (sākotnējā fāze): citoreduktīvā sākotnējā fāze ir daļa no indukcijas terapijas. Tā kalpo terapijas uzsākšanai un sastāv no īsas, apmēram nedēļu ilgas ķīmijterapijas, izmantojot mērenas viena vai divu dažādu medikamentu devas. Lai sasniegtu limfomas šūnas arī centrālajā nervu sistēmā, citu līdzekli ievada tieši mugurkaula kanālā (intratekālā ķīmijterapija). Šīs fāzes mērķis ir pakāpeniski samazināt sākotnēji lielo limfomas šūnu slogu, kas bieži novērojams. Šis salīdzinoši saudzīgais sākums palīdz ārstiem kontrolēt bojāgājušo šūnu izdalītos vielmaiņas produktus, kas ir svarīgi, jo tie var nopietni kaitēt pacienta orgāniem, īpaši nierēm (audzēja sabrukšanas sindroms);
- Indukcijas terapija (I protokols): faktiskā indukcijas terapija sastāv no ļoti intensīvas ķīmijterapijas, kas ietver vairākus līdzekļus. Pirmās fāzes (Ia protokols), kas ilgst apmēram mēnesi, mērķis ir likvidēt pēc iespējas vairāk limfomas šūnu, tādējādi liekot audzējam pierimt (remisija). Indukcijas otrajā fāzē (Ib protokols) ir paredzēts iznīcināt vēl atlikušās limfomas šūnas, izmantojot citu ķīmijterapijas līdzekļu kombināciju, lai samazinātu slimības atkārtošanās (recidīvs) risku. Arī šī fāze ilgst apmēram četras nedēļas. Līdzīgi kā ALL ārstēšanas shēmā, Ib protokolu sauc arī par konsolidācijas terapiju;
- Protokols M: pēc indukcijas terapijas seko ārstēšanas fāze, kas pieder ‘’ārpus nodalījumu’’ terapijai (skatīt zemāk). Tas aizņem apmēram divus mēnešus un kalpo centrālās nervu sistēmas un sēklinieku ārstēšanai, un slimības izplatības profilaksei. Atkarībā no slimības stadijas turpmāk pacientus iedala dažādās ārstēšanas grupās (piemēram, uzturošās terapijas grupa vai reindukcija, kam seko uzturošā terapija);
- Reindukcijas terapija (IIa/b protokols): tikai pacienti ar progresējošu slimības stadiju (III vai IV pakāpe) saņem reindukcijas terapiju. Tomēr šie pacienti pārstāv lielāko daļu pacientu ar limfoblastisku NHL. (Pacientus ar ļoti zemu slimības atkārtošanās risku iedala uzturošās terapijas grupā). Reindukcijas terapijas intensitāte ir līdzīga indukcijas terapijas intensitātei, kas nozīmē, ka pielieto dažādas ķīmijterapijas kombinācijas, izmantojot lielas medikamentu devas. Reindukcijas fāze ilgst apmēram septiņas nedēļas un paredzēta, lai iznīcinātu visas atlikušās limfomas šūnas;
- CNS terapija (ārpus nodalījumu terapija): intensīvas terapijas (sastāv no profāzes, indukcijas un reindukcijas), kā arī protokola M svarīga sastāvdaļa ir centrālās nervu sistēmas (CNS) profilaktiska vai terapeitiska ārstēšana. Šīs ārstēšanas mērķis ir novērst limfomas šūnu nogulsnēšanos smadzenēs un/vai muguras smadzenēs vai tālāku izplatīšanos CNS. CNS ārstēšana parasti ietver vairākas ķīmijterapijas ievades mugurkaula kanālā (intratekālā ķīmijterapija). Ja CNS ir iesaistīta jau NHL diagnosticēšanas laikā, pacienti pēc intensīvas ķīmijterapijas fāzes saņem arī staru terapiju galvas un muguras smadzenēm. Staru terapija parasti ilgst divas līdz trīs nedēļas atkarībā no starojuma devas. Bērni līdz viena gada vecumam nesaņem staru terapiju;
- Uzturošā terapija: pēdējais ārstēšanas posms ir paredzēts, lai likvidētu visas limfomas šūnas, kuras, iespējams, nav nosakāmas, bet joprojām ir pārdzīvojušas intensīvo ārstēšanu. Ķīmijterapijas intensitāte ir daudz mazāka nekā citās fāzēs. Tās laikā pacients galvenokārt atrodas mājās un pat var atsākt bērnudārza vai skolas gaitas. Šis ārstēšanas posms parasti turpinās, līdz tiek sasniegts kopējais ārstēšanas ilgums – divi gadi no ārstēšanas sākuma.
Ķīmijterapija, ko izmanto limfoblastu NHL ārstēšanai, ietver, piemēram, prednizolonu (PRED), vinkristīnu (VCR), daunorubicīnu (DNR), E. coli asparagināzi (ASP), ciklofosfamīdu (CPM), citarabīnu (ARA-C), 6-tioguanīnu (6-GT), metotreksātu (MTX), 6-merkaptopurīnu (6-MP) un deksametazonu (DEXA).
Nobriedušas B šūnu nehodžkina limfomas (B-NHL) un nobriedušu B šūnu leikozes (B-AL) ārstēšana
Nobriedušas B-NHL vai nobriedušu B šūnu leikozes ārstēšanas intensitāte galvenokārt ir atkarīga no slimības stadijas un limfomas šūnu sākotnējā sloga. Šo slogu (audzēja masu) var labi novērtēt, pamatojoties uz specifiska enzīma koncentrāciju serumā (laktāta dehidrogenāzes, LDH). Turklāt ārstēšanas intensitāte ir atkarīga no tā, vai audzēju var vai nevar pilnībā izņemt ķirurģiski. Parasti ārstēšana ilgst no sešām nedēļām līdz sešiem mēnešiem, ja vien slimība neprogresē vai neatkārtojas.
Ārstēšanas fāzes:
- Profāze (citoreduktīvā sākotnējā fāze): tā sastāv no īsas (apmēram piecu dienu) ķīmijterapijas, izmantojot divus dažādus medikamentus (iekšķīgai un intravenozai lietošanai) mērenās devās. Lai sasniegtu limfomas šūnas arī centrālajā nervu sistēmā (CNS), veic 1–2 medikamentu ievades tieši mugurkaula kanālā (intratekālā ķīmijterapija). Profāzes mērķis ir pakāpeniski un lēni samazināt limfomas šūnu sākotnējo slodzi, lai novērstu komplikācijas, piemēram, audzēja sabrukšanas sindromu;
- Intensīvā ārstēšana: tā sastāv no diviem līdz sešiem intensīviem ķīmijterapijas kursiem, no kuriem katrs ilgst apmēram piecas vai sešas dienas, kam seko aptuveni trīs nedēļu ilga atveseļošanās pauze. Ķīmijterapija ietver vairākus līdzekļus, ko ievada gan vēnā (intravenozi), gan arī iekšķīgi. Mērķis – ar katru kursu likvidēt pēc iespējas vairāk limfomas šūnu. Pacientiem ar nelielu limfomu, kuru iespējams izoperēt pilnībā, pietiek ar diviem terapijas kursiem, bet visiem pārējiem pacientiem papildus profāzei nepieciešami vismaz četri ķīmijterapijas kursi. Pacienti ar CNS iesaistīšanos saņem pastiprinātu intratekālo ķīmijterapiju. Šīs fāze parasti ilgst no sešām nedēļām līdz sešiem mēnešiem, ja vien slimība neprogresē vai neatkārtojas.
Ķīmijterapija, ko izmanto šo NHL apakštipu ārstēšanai, ir, piemēram, deksametazons (DEXA), rituksimabs (R), ciklofosfamīds (CPM), metotreksāts (MTX), citarabīns (ARA-C), ifosfamīds (IFO), etopozīds (VP-16), doksorubicīns (DOX), vinkristīns (VCR), vindezīns (VDS) un prednizolons (PRED).
Anaplastiskas lielo šūnu limfomas ārstēšana
Ārstēšanas veids atkarīgs no ārstēšanas grupas, kurā pacients iedalīts, pamatojoties uz iesaistītajiem orgāniem un audiem. Tiek apsvērta arī pilnīga limfomas izņemšana ķirurģiskā ceļā, tomēr tā iespējama tikai dažiem pacientiem. Pacienti ar izolētu ādas iesaistīšanos (reti) sākotnēji nesaņem ķīmijterapiju.
Ārstēšanas fāzes:
- Profāze (citoreduktīvā sākotnējā fāze): tā sastāv no īsas (apmēram piecu dienu) ķīmijterapijas, izmantojot mērenas divu dažādu medikamentu devas, kuras ievada vēnā (intravenozi) vai jālieto tablešu veidā (iekšķīgi). Lai sasniegtu limfomas šūnas arī centrālajā nervu sistēmā (CNS), veic medikamentu ievadi tieši mugurkaula kanālā (intratekālā ķīmijterapija). Profāzes mērķis ir pakāpeniski un lēni samazināt limfomas šūnu sākotnējo slodzi, lai novērstu komplikācijas, piemēram, audzēja sabrukšanas sindromu;
- Intensīvā terapija: tā sastāv no trim līdz sešiem intensīviem ķīmijterapijas kursiem, no kuriem katrs ilgst apmēram piecas dienas, un tos atkārto pēc nelieliem pārtraukumiem. Pacienti ar I stadiju saņem trīs ķīmijterapijas kursus, ja bijusi iespējama pilnīga audzēja izņemšana. Visi pārējie pacienti saņem sešus ķīmijterapijas kursus. Katrā kursā ietilpst dažādi līdzekļi, no kuriem dažus ievada vēnā (intravenozi), bet citus jālieto tablešu veidā (iekšķīgi). Mērķis – ar katru kursu likvidēt pēc iespējas vairāk limfomas šūnu. Pacienti ar CNS iesaistīšanos (ļoti reti) saņem arī galvas smadzeņu staru terapiju.
Ķīmijterapija, ko izmanto šī NHL apakštipa ārstēšanai, ietver deksametazonu (DEXA), ciklofosfamīdu (CPM), metotreksātu (MTX), citarabīnu (ARA-C), prednizolonu (PRED), ifosfamīdu (IFO), etopozīdu (VP-16), doksorubicīnu (DOX) un dažreiz arī vindezīnu (VDS).
Terapijas kopējais ilgums parasti ir no desmit nedēļām (pacientiem ar I stadiju un pēc pilnīgas audzēja izņemšanas) līdz pieciem mēnešiem, ja vien slimība neprogresē vai neatkārtojas.
Terapijas protokoli
Nehodžkina limfomas ārstēšanu bērniem un pusaudžiem veic saskaņā ar starptautiskās ekspertu grupās izstrādātiem terapijas ārstēšanas plāniem (protokoliem), kas tiek nepārtraukti uzlaboti. Termins “terapijas optimizēšanas pētījums” attiecas uz kontrolēta klīniskā izmēģinājuma formu, kura mērķis ir uzlabot pašreizējos slimnieku ārstēšanas principus, pamatojoties uz pašreizējām zinātniskajām atziņām. Tā kā daudzi ārstniecības centri ir iesaistīti šāda veida standartizētā ārstēšanā, šādus pētījumus sauc arī par “multicentru”, un visbiežāk tajā piedalās daudzas valstis.
Prognoze
Izārstēšanās iespējas (prognoze) bērniem un pusaudžiem ar diagnosticētu nehodžkina limfomu (NHL) ir ievērojami uzlabojušās, ņemot vērā milzīgo progresu diagnostikā un ārstēšanā pēdējo četru gadu desmitu laikā. Mūsdienu modernās diagnostikas procedūras un intensīvu, standartizētu kombinētu ķīmijterapijas protokolu izmantošana ir uzlabojusi ilgtermiņa izdzīvošanu lielākajai daļai bērnu un pusaudžu ar NHL (5–10 gadu izdzīvošanas rādītājs pašlaik ir aptuveni 90%).
Individuālā pacienta prognoze ir atkarīga no NHL apakštipa, slimības stadijas diagnozes noteikšanas brīdī un slimības atbildes uz saņemto terapiju.
Pacientiem ar NHL I stadiju ir labvēlīga prognoze ar izdzīvošanas varbūtību 100%. Arī pacientiem ar II pakāpes slimību ir ļoti laba prognoze. Tomēr, ja ir iesaistīts krūškurvja un/vai vēdera rajons (III pakāpe), vai centrālā nervu sistēma un/vai kaulu smadzenes (IV pakāpe), nepieciešama intensīvāka terapija, kas parasti nodrošina labu izārstēšanās līmeni.
Apmēram 10–15% bērnu un pusaudžu ar NHL attīstās atkārtota slimība (recidīvs). Šiem pacientiem parasti ir nelabvēlīga prognoze, kaut arī dažiem no viņiem (piemēram, anaplastiskas lielšūnu limfomas vai difūzās lielšūnu B šūnu limfomas gadījumā) rezultāti ir nedaudz labāki. Pašreizējo terapijas pētījumu un turpmāko pētījumu mērķis ir uzlabot izārstēšanās iespējas arī šiem pacientiem.
Piezīme: iepriekš tekstā minētie izdzīvošanas rādītāji ir statistikas vērtības, tāpēc tie sniedz tikai informāciju par kopējo pacientu grupu ar nehodžkina limfomu. Tie neparedz individuālos rezultātus. Statistika palīdz novērtēt izdzīvošanas varbūtību.
Iespējamā ārstniecība un rehabilitācija
Saistītās ārstu specialitātes
Informatīvie materiāli
Rehabilitācija bērniem ar onkoloģiskām saslimšanām
Rehabilitācijas pasākumi bērniem ar onkoloģisku saslimšanu būs atšķirīgi un piemērojami individuāli.
Onkoloģisku pacientu higiēna
Bērniem ar onkoloģiskām saslimšanām ir novājināta imunitāte. To izraisa saslimšana un/vai tās ārstēšanā pielietotā terapija.
Autore: Maria Yiallouros, izveidots: 2010/02/08. Recenzents: Prof. Dr. med. Birgit Burkhardt; PD Dr. med. Alexander -Claviez, tulkojums angļu valodā: Dr. med. habil. Gesche Tallen, Pēdējā modifikācija: 2020/09/01. DOI:10.1591/poh.patinfo.nhl.kurz
Kaatsch P, Grabow D, Spix C: German Childhood Cancer Registry - Anual Report 2018 (1980-2017). Institute of Medical Biostatistics, Epidemiology and Informatics (IMBEI) at the University Medical Center of the Johannes Gutenberg University Mainz 2019
Burkhardt B, Wössmann W: Non-Hodgkin-Lymphome. S1-Leitlinie 025/013: Non-Hodgkin-Lymphome im Kindes- und Jugendalter 2017
Burkhardt B, Klapper W, Woessmann W: Non-Hodgkin-Lymphome. in: Niemeyer C, Eggert A (Hrsg.): Pädiatrische Hämatologie und Onkologie. Springer-Verlag GmbH Deutschland, 2. vollständig überarbeitete Auflage 2018, 324 [ISBN: 978-3-662-43685-1]
Rosolen A, Perkins SL, Pinkerton CR, Guillerman RP, Sandlund JT, Patte C, Reiter A, Cairo MS: Revised International Pediatric Non-Hodgkin Lymphoma Staging System. Journal of clinical oncology 2015, 33: 2112 [PMID: 25940716]
Reiter A: Non-Hodgkin Lymphoma in Children and Adolescents. Klinische Padiatrie 2013, 225(S 01):S87-S93 [PMID: 23700066]
Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW (Eds): WHO Classification of Tumours of the Haematopoetic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press 2008, 109
Le Deley MC, Reiter A, Williams D, Delsol G, Oschlies I, McCarthy K, Zimmermann M, Brugières L, European Intergroup for Childhood Non-Hodgkin Lymphoma: Prognostic factors in childhood anaplastic large cell lymphoma: results of a large European intergroup study. Blood 2008, 111: 1560 [PMID: 17957029]
Salzburg J, Burkhardt B, Zimmermann M, Wachowski O, Woessmann W, Oschlies I, Klapper W, Wacker HH, Ludwig WD, Niggli F, Mann G, Gadner H, Riehm H, Schrappe M, Reiter A: Prevalence, clinical pattern, and outcome of CNS involvement in childhood and adolescent non-Hodgkin's lymphoma differ by non-Hodgkin's lymphoma subtype: a Berlin-Frankfurt-Münster Group Report. Journal of clinical oncology 2007, 25: 3915 [PMID: 17761975]
Burkhardt B, Woessmann W, Zimmermann M, Kontny U, Vormoor J, Doerffel W, Mann G, Henze G, Niggli F, Ludwig WD, Janssen D, Riehm H, Schrappe M, Reiter A: Impact of cranial radiotherapy on central nervous system prophylaxis in children and adolescents with central nervous system-negative stage III or IV lymphoblastic lymphoma. J Clin Oncol 2006, 24: 491 [PMID: 16421426]
Woessmann W, Seidemann K, Mann G, Zimmermann M, Burkhardt B, Oschlies I, Ludwig WD, Klingebiel T, Graf N, Gruhn B, Jürgens H, Niggli F, Parwaresch R, Gadner H, Riehm H, Schrappe M, Reiter A, BFM Group: The impact of the methotrexate administration schedule and dose in the treatment of children and adolescents with B-cell neoplasms: a report of the BFM Group Study NHL-BFM95. Blood 2005, 105: 948 [PMID: 15486066]
Burkhardt B, Zimmermann M, Oschlies I, Niggli F, Mann G, Parwaresch R, Riehm H, Schrappe M, Reiter A, BFM Group: The impact of age and gender on biology, clinical features and treatment outcome of non-Hodgkin lymphoma in childhood and adolescence. Br J Haematol 2005, 131: 39 [PMID: 16173961]
Seidemann K, Tiemann M, Lauterbach I, Mann G, Simonitsch I, Stankewitz K, Schrappe M, Zimmermann M, Niemeyer C, Parwaresch R, Riehm H, Reiter A: Primary mediastinal large B-cell lymphoma with sclerosis in pediatric and adolescent patients. J Clin Oncol 2003, 21: 1782 [PMID: 12721255]
Lones MA, Perkins SL, Sposto R, Tedeschi N, Kadin ME, Kjeldsberg CR, Wilson JF, Zwick DL, Cairo MS: Non-Hodgkin's lymphoma arising in bone in children and adolescents is associated with an excellent outcome: a Children's Cancer Group report. J Clin Oncol 2002, 20: 2293 [PMID: 11981000]
Ferris Tortajada J, Garcia Castell J, Berbel Tornero O, Clar Gimeno S: Risk factors for non-Hodgkin’s lymphomas. An Esp Pediatr 2001, 55: 230 [PMID: 11676898]
Reiter A, Schrappe M, Ludwig W, Tiemann M, Parwaresch R, Zimmermann M, Schirg E, Henze G, Schellong G, Gadner H, Riehm H: Intensive ALL-type therapy without local radiotherapy provides a 90% event-free survival for children with T-cell lymphoblastic lymphoma. Blood 2000, 95: 416 [PMID: 10627444]
Murphy SB: Classification, staging and end results of treatment of childhood non-Hodgkins-lymphomas: dissimilarities from lymphomas in adults. Semin Oncol 1980, 7: 332 [PMID: 7414342]